Multidisciplinar: Medicina Rural, Otorrinolaringología, Cardiología, Neumología, Neurología.

Afonía y disnea de 4 meses de evolución.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: No Alergias. Fumador de 20 cg/año. FRCV: HTA. DLP. SCASEST con estenosis moderada de la DA media. Bioprotesis aórtica en 2014. IC NYHA I-II. Vida basal: Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Funciones mentales superiores conservadas. HISTORIA ACTUAL: hombre de 77 años acude por afonía de 4 meses de evolución con disnea. No disfagia ni otras alteraciones de la deglución. Tos crónica con sensación de ahogo sin capacidad para la expectoración. No ortopnea ni alteración de su disnea basal. No atragantamientos frecuentes. No pirosis. EXPLORACIÓN FISICA: AC: Soplo sistólico ya presente. Neurológica: Movimientos oculares externos bien. Fuerza, reflejos, sensibilidad bien. No asimetrías faciales y pares craneales dentro de límites normales. Fasciculaciones en lengua. Romberg negativo. Resto dentro de limites normales para el paciente.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer. Hijos pendientes. Cuida de la huerta.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnostico diferencial: Insuficiencia cardíaca. Enfermedad respiratoria: Obstructiva/ restrictiva. Afectación de cuerdas bocales. Enfermedad desmilinizante. Juicio clínico: afectación de Motoneurona inferior y bulbar. Posible Enfermedad de Kennedy.

Tratamiento y planes de actuación

Alimentación específica indicada por nutrición. Se inició rinuzol. Seguimiento por neurología. Apoyo psicológico. Relación médico-paciiente. Accesibilidad de los médicos de Atención Primaria. Atención presencial. La importancia de una buena coordinación por parte del médico de atención primaria con las diferentes especialidades hospitalarias. La relevancia de la cercanía, seguimiento y la visión global que posee la medicina de familia.

Evolución

Se solicitó valoración por neurología donde en un primer momento sugirieron descartar patología perteneciente a Otorrino, Cardiología y Neumología.Se realizó una E-consulta a cardiología: ecocardio con FEVI de 55% y una protesis normo funcionante. Se añadio furosemida al tratamiento y se descartó origen cardiaco de su disnea.Se derivó a Otorrinolaringología por la disfonía: se realizó un TAC: pólipo que no afectaba a la fonación. Se descartó patología perteneciente a su especialidad.Se solicitó valoración por neumología por la presencia de disnea presentando una FEVI 44% y prueba broncodilatadora negativa. Se pautaron inhaladores. Tuvo dificultades para poder realizar la espirometría.Se volvió a realizar e-consulta a neumología donde realizaron una RNM: leve atrofia  cerebral y cerebelosa, y un EMG: patron neurógeno crónico en musculatura bulbar y en musculatura cervical con abundantes fasciculaciones en ambas. 

Relación médico-paciente. Accesibilidad de los médicos de Atención Primaria. Atención presencial. La importancia de una buena coordinación por parte del médico de Atención Primaria con las diferentes especialidades hospitalarias. La relevancia de la cercanía, seguimiento y la visión global que posee la medicina de familia.