XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

La entrevista clínica lo primero (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria

Motivos de consulta

Parestesias en piernas con distribución en calcetín sin pérdida de fuerza.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Mujer de 40 años, No refiere alergias ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Ansiedad en tratamiento con tranxilum 5 mg de forma ocasional.

Anamnesis:

Refiere parestesias en ambos pies, que han ido ascendiendo en el periodo de 3 días, sin pérdida de fuerza ni otra clínica acompañante. Refiere haber tenido un catarro lo días previos. Consultó en urgencias el día anterior por el mismo motivo donde se le diagnosticó de crisis de ansiedad y se le aumentando la dosis de tranxilium.

Exploración:

Afebril, Exploración cardio-respiratoria normal. Exploración neurológica: Pares craneales normales, no disminución de fuerza en extremidades. No meningismo. Ambos reflejo aquileos anulados.

Enfoque familiar y comunitario

Familia nuclear: Vive con su pareja y un hijo de 13 años. Red social amplia, familia ampliada que vive cerca al domicilio. Factor estresante vital más importante: Muerte de su madre hace dos años y despido hace 6 meses.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Parestesias en piernas de pocos días de evolución con antecedente de infección respiratoria. Diagnóstico de presunción: síndrome de Guillain Barre.

Diagnostico diferencial: Miastenia gravis, Enfermedad de Lyme, neuropatía vascular…

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al paciente a urgencias del hospital de referencia para estudio y filiación del mismo por su potencial gravedad.

Evolución

Se ingresa la paciente. Se descartan otras patologías (análisis normal, RMN normal, LCR sin alteraciones)   y se orienta el cuadro como síndrome de Guillain Barre.

Se consigue estabilizar el mismo y se traslada la paciente para realizar rehabilitación. Tras 6 semanas es dada de alta sin secuelas.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La conclusión más importante es la importancia de la entrevista clínica para el diagnóstico, incluso en el momento actual en que contamos con una gran cantidad de exploraciones complementarias a nuestro alcance.

Por ejemplo, en este caso la entrevista permitió establecer la secuencia temporal entre la infeccion respiratoria y los síntomas neurológicos que orientan a Sindrome de Guillain Barre.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Díaz Gallego, Francisco
Bordeta Magoria. Barcelona
Sala Bozano, Cristina
CAP Bordeta-Magoria. BARCELONA
Gómez Saldaña, Ana
EAP Bordeta Magoria. Barcelona