Atención Primaria

Mujer de 25 años que acude a consulta por cervicobraquialgia derecha tras sobreesfuerzo jugando a pádel el día anterior.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Accidente de tráfico hace un año con impacto lateral.   Anamnesis: “Al despertarme no podía mover el brazo. Noto calambres desde el cuello hasta la mano”.Exploración:- Miembro superior derecho: dolor a la palpación de trapecio, que aumenta con la flexo-extensión y lateralización cervical. Arco doloroso a 60º. Fuerza poco valorable por dolor. Incapacidad de mantener abducción. Hipoestesia en cara dorso-lateral de brazo y antebrazo. Hiporreflexia estilorradial.- Miembro superior izquierdo: normal.   Pruebas complementarias: - Radiografía cervical: rectificación columna cervical.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial (de origen traumático):- Patología musculoesquelética- Discopatía Juicio clínico: contractura muscular con posible afectación nerviosa

Tratamiento y planes de actuación

Antiinflamatorio intramuscular, reposo funcional y analgesia.

Evolución

A las 3 horas acude de nuevo por falta de mejoría. Se pauta relajante muscular. Continúa control evolutivo por su médico durante 2 meses, requiriendo asistencia urgente en varias ocasiones. Dado la persistencia de dolor incapacitante con limitación de sus actividades diarias, se deriva a Rehabilitación. Dolor escala EVA 9 (“no puedo dormir, el dolor no me deja estar sentada, tumbada ni de pie”). Resonancia magnética: hernia posterolateral derecha a nivel C5-C6, que afecta espacio dural anterior, receso lateral y origen del canal radicular derecho. Se diagnostica de hernia discal aguda y se deriva a Neurocirugía, quien decide intervención quirúrgica mediante discectomía y artroplastia C5-C6 por vía anterior. El proceso dura 4 meses. Tras el tratamiento presenta limitación de la movilidad y déficit motor que desconoce si recuperará por completo.

La identificación de signos de alarma requiere de un enfoque activo mediante un análisis global, atendiendo con especial interés a las características clínicas manifestadas por cada paciente. En el caso de los síndromes de dolor vertebral, el modelo biopsicosocial hace énfasis en la capacidad funcional, en lugar de centrarse exclusivamente en el alivio del dolor. Las llamadas banderas rojas nos permiten identificar patologías que puedan causar secuelas irreversibles. En este caso destacan traumatismo previo, dolor que no cambia con las posturas y despierta por la noche, poca mejoría con tratamiento y debilidad muscular. Síntomas verbalizados por la paciente.