Atención Primaria

Dolor en miembro inferior derecho

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón, 76 años. Hipertenso, dislipémico, Gammapatía monoclonal de significado incierto, episodio de Tromboflebitis derecha en 2009 y carcinoma urotelial papilar con infiltración lámina propia bajo grado, buena respuesta a terapia con BCG, revisiones estables, sin tratamiento activo en el momento actual. Antecedentes familiares: dos hermanas anticoaguladas por antecedente de tromboembolismo pulmonar (TEP). Anamnesis: Dolor súbito en cara interna de muslo derecho y aparición de cordón palpable con progresiva extensión de la tumefacción.  Exploración: Sat02 basal 95%. FC 100lpm, TA 140/100mmHg, auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. En miembros inferiores no se observa eritema ni edema ni signos de hematoma en tercio distal. Pulsos conservados. Se palpa cordón varicoso de >5cm de longitud en región de vena safena mayor derecha. Pruebas complementarias: Ecografía vascular en el centro de salud: pérdida de compresibilidad en territorio de vena safena mayor de 10cm de longitud a menos de 3 cm del cayado femoral. Ante la taquicardia se realiza electrocardiograma: ritmo sinusal, PR normal, patrón S1Q3T3. Se deriva a urgencias donde realizan: D-Dímero: 5.000ng/ml TC arterias pulmonares: Hallazgos compatibles con TEP laminar subsegmentario de rama medial de la pirámide basal del pulmón derecho.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: TEP y trombosis de vena safena mayor Diagnóstico diferencial: celulitis, tromboflebitis, hematoma, insuficiencia venosa crónicaIdentificación de problemas: la trombosis en el sistema venoso superficial (TVS) a veces genera dudas sobre su manejo. No requieren de anticoagulación excepto si son mayores de 5 cm y/o localizadas a menos de 3cm del cayado femoral.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: heparina de bajo peso molecular a 1mg/kg subcutánea cada 24 horas Planes de actuación: el paciente ingresó en medicina interna, se hizo un estudio de extensión en el que no se evidenciaron alteraciones.

Evolución

Evolución: se encuentra estable, en tratamiento con anticoagulantes orales.

Conclusiones: La ecografía en el centro de salud es una herramienta fundamental para hacer una mejor aproximación del diagnóstico de sospecha. En TVS es especialmente útil para cerciorarnos del manejo ambulatorio o la necesidad de derivación a urgencias hospitalarias para estudio complementario.