Servicios de Urgencias.

Pérdida de fuerza en extremidad superior derecha (ESD) e inestabilidad a la marcha.

Enfoque individual

Mujer 82 años independiente, en seguimiento por Unidad del Dolor por omalgia. Previo a la infiltración, presenta caída desde una camilla en hospital terciario. Contusión en región cervical, refiriendo déficit de fuerza en ESD e inestabilidad. Es derivada a Urgencias (URG). Se realizan radiografías hombro y cervicales, TAC cerebral y cervical sin hallazgos. Alta por Traumatología con analgesia. A las 48 horas consulta en URG de Hospital Comarcal, por inestabilidad progresiva e impotencia funcional con ESD. Exploración: fuerte dolor y hematoma cervical, déficit motor en bíceps 3/5, tríceps 2/5, flexo-extensión de muñeca 1/5 e interfalangicas 1/5. Disestesias en territorio C5-C6-C7. Dismetría en extremidades inferiores sin pérdida de fuerza. Reflejos vivos en las extremidades. Valorado por Medico de URG y Traumatólogo, ante sospecha de lesión medular se solicita nuevo TAC cervical resultando anodino. Se solicita valoración por Neurocirugía de Guardia del Hospital Terciario, quienes desestiman traslado por TAC normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Sospecha de lesión medular, a pesar de TAC normal, presenta exploración física compatible. El problema es la desestimación por Neurocirugía, sin dar importancia a la exploración referida por Medico de URG.

Tratamiento y planes de actuación

Se indica reposo absoluto, cabecera a 0º y collarín rígido. Se solicita resonancia magnética nuclear (RMN) urgente.

Evolución

RMN: luxaciones en articulaciones interapofisiarias C5-C6, lesión de alto grado en ligamento longitudinal anterior y ligamento amarillo; mielopatía aguda C6-C7-D1, hematoma epidural C5-C6. Con estos hallazgos se solicita revaloración por Neurocirugía, aceptan el traslado a su Hospital para cirugía, procediéndose a fijación cervical C5-C6 y extracción de disco fragmentado con invasión de canal. Al mes, la paciente es autónoma con recuperación de la estabilidad y la movilidad de ESD.

Desde la caída la paciente debería haber sido ESCUCHADA para ampliar el estudio, dado que refería la clínica desde el inicio. La exploración física referida por los médicos también debería de haber sido ESCUCHADA por Neurocirugía, a pesar del TAC normal. Con todo ello, se habría puesto solución y se hubieran evitado riesgos innecesarios para la vida de la paciente.