Atención Primaria y Atención Hospitalaria.

Inflamación en miembros inferiores izquierdo.

Enfoque individual

Varón de 43 años, sin hábitos tóxicos. IMC>30. Intervenido por flebitis superficial en ambos MMII en 2007. Acude al médico de familia (MF) por inflamación en miembro inferior izquierdo (MII) de horas de evolución, con dolor los 7 días previos. Niega traumatismo. Afebril.

Exploración: eritema y aumento de temperatura en región pretibial de tercio medio distal de pierna izquierda. Pulsos pedios presentes y simétricos. Signo de Homans negativo. No cordón varicoso.

Se deriva a urgencias hospitalarias (UH) para descartar trombosis venosa profunda (TVP). En el hospital sospechan celulitis y no realizan DímeroD.

Vuelve al MF una semana después, continúa sintomático. Exploración: miembro inferior izquierdo edematizado y empastado, resto igual a la anterior. Se le pregunta por clínica respiratoria, refiere disnea a moderados esfuerzos de dos semanas, en ocasiones taquipnéico en reposo. Niega sincopes y presíncopes.

Se deriva a UH para descartar TVP/TEP (tromboembolismo pulmonar):

Electrocardiograma normal. Analítica: DímeroD 20962ng/mL. ECO doppler MMII: trombosis superficial vena safena interna y TVP hasta vena poplítea de MII. AngioTAC: TEP masivo. Se ingresa en Neumología.

Enfoque familiar

Casado. Sin hijos. Buena convivencia familiar. Independiente para actividades básicas de la vida diaria.

Desarrollo

TVP con riesgo moderado de TEP según criterios de Wells, confirmado posteriormente mediante TAC.

Diagnóstico diferencial:

-TEP: pericarditis, pleuritis, IAM, neumotórax, neumonía, pleuritis…

-TVP: celulitis, erisipela, flebitis superficial, quiste de Baker, linfedema, linfangitis…

Tratamiento

Anticoagulación con Enoxaparina 1mg/Kg/12h.

Se solicita ECOcardio: sin alteraciones cardíacas y se descarta Hipertensión Pulmonar.

Se procede a alta hospitalaria y se cita en consultas externas de hematología y neumología.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente durante el ingreso, clínica y hemodinámicamente estable en todo momento. Alta con posteriores revisiones en neumología y hematología. Seguimiento por su médico de familia.

Según los criterios de Wells, con una probablidad moderada de TEP (20%-40%) este ocurre en el 50% de los casos.

Destacar el papel del MF y la importancia de la historia clínica para orientar el diagnóstico pese a disponer de pocas pruebas complementarias. En este caso, gracias a que se preguntó por sintomatología respiratoria, se llegó al diagnóstico en un paciente que cursó con una clínica muy poco larvada a pesar de su gravedad.