XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la anamnesis para no demorar un diagnóstico. Paciente con prurito (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

 

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 71 años acude a la consulta por prurito. 

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: trastorno de ansiedad.

Anamnesis: Prurito que impide el descanso nocturno desde hace días. Cuesta precisar el tiempo de evolución y la magnitud del síntoma por dificultades de expresión del paciente. Se inicia un interrogatorio por aparatos para evitar perder información relevante. Después de 20 minutos de anamnesis se asocia al cuadro dolor abdominal con anorexia y presencia de orina colúrica desde hace una semana. Además un cuadro tóxico con pérdida ponderal no cuantificada.

Exploración: Destaca leve ictericia conjuntival. Piel íntegra con lesiones de rascado. Abdomen sin hallazgos.

Pruebas complementarias: Tira reactiva de orina: bilirrubina++.  Analítica urgente: bilirrubina 58umol/L, ALT 3,44ukat/L, AST 2,14ukat/L. Resto sin alteraciones.

 

Enfoque familiar

Paciente sin estudios, viudo y sin hijos, vive solo. Tiene un hermano que le suele acompañar a las visitas, pero hoy viene solo. Paciente frecuentador, visitado por diferentes médicos, se realizan muchas exploraciones complementarias.

 

Desarrollo

Prurito generalizado sin lesiones primarias. A pesar de la dificultad en la anamnesis se llega a la conclusión que es pertinente descartar organizidad.

Diagnóstico diferencial: xerosis cutania, insuficiencia renal crónica, linfoma, trastorno psiquiátrico, obstrucción biliar, hipertiroidismo, mieloma múltiple, escabiosis, farmacológico.

 

Tratamiento

Se plantea la necesidad de traslado al hospital pero el paciente se muestra reticente porque su hermano no le puede acompañar. Se pacta con el paciente la realización de una ecografía esa misma tarde mientras se espera a su hermano. Se contacta telefónicamente con Médico Radiólogo para realizar ecografía abdominal que muestra proceso neoformativo en cabeza de páncreas con obstrucción parcial de la vía biliar. La información diagnóstica y actitud terapéutica a seguir se plantea en la consulta con la presencia del hermano del paciente.

 

Evolución

El paciente ingresa y es intervenido. La anatomía patológica muestra adenocarcinoma de páncreas. Pendiente de iniciar quimioterapia. 

 

CONCLUSIONES

La comunicación es el arma más importante del médico de familia. Debemos dar respuesta a nuestros pacientes, prestando especial atención a aquellos que no saben cómo explicarnos qué les pasa. Dedicar tiempo y, sobretodo, buscar los apoyos del paciente son puntos clave que pueden ayudarle a dejar el miedo atrás y escuchar un mal diagnóstico.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Bosch Ventura, Marina
CAP Just Oliveras. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Fernandez Danes, Neus
ABS Centre. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Beltran Cruells, Laura
CAP Sant Ildefons. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona