XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la anamnesis y la escucha activa (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria. Servicios de urgencias.

Motivos de consulta

Dolor de pie tras esguince hace un mes. Dolor de cabeza.

Historia clínica

Enfoque individual

Mujer de 52 años, ama de casa.

Antecedentes: trastorno por ansiedad generalizada y trastorno depresivo, cáncer de mama hace 15-20 años 
 

Consulta en puertas de urgencias hospitalarias por dolor en pie izquierdo tras esguince grado I hace un mes de evolución. Refiere haber acudido en reiteradas ocasiones a la consulta de su Médico de familia y a urgencias por dolor que no ha remitido tras inmovilización y antiinflamatorios. La paciente describe varias situaciones de estrés familiar en la entrevista que le han impedido realizar el tratamiento correctamente.  Repite preocupaciones que ha tenido y se extiende fácilmente con las preguntas de la anamnesis.
Tras conseguir redirigir la entrevista, la paciente comenta cefalea de semanas de evolución que no ha mejorado a pesar de la medicación y que alguna vez le ha ocasionado el vómito. Por último, relata que tuvo el esguince porque pierde el equilibrio con frecuencia últimamente, incluso en algún momento ha notado que tiene menos fuerza en el pie izquierdo: “Doctora, a veces no noto el pie sobre el embrague del coche ¿será normal por el esguince?”

En la exploración, se evidencia déficit de fuerza en miembro inferior izquierdo y una prueba de Romberg positiva, con movilidad y sensibilidad conservadas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Focalidad neurológica subaguda.
Cefalea.

Tratamiento y planes de actuación

Se indica TC de cráneo urgente.

Evolución

Se objetivan múltiples lesiones en TC cerebral compatibles con metástasis.

Se hospitaliza a la paciente a cargo de Medicina Interna con sospecha inicial de Metástasis cerebrales (probable primario neoplasia de mama antigua) para estudio e Interconsulta a Oncología.  

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Las consultas reiteradas por malestares físicos en personas con trastornos de ansiedad suelen esconder problemas de somatización e hipocondría en muchos casos. No obstante, es de gran importancia reconducir la anamnesis y desentrañar lo relevante de la gran cantidad de información proporcionada por el paciente. La detección de la sintomatología de alarma es fundamental para un correcto juicio clínico. 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Mas Masanet, Paula
CSI de Jávea. Alicante
Manzanero Gualda, María Angeles
CSI de Jávea. Alicante
Ciscar Gea, Adina
Hospital Marina Salud. Dénia. Alicante