XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración en la actuación médica (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria. 

Motivos de consulta

Varón de 27 años que acude a su médico de familia por 3ª vez en la misma semana. Presenta tos seca irritativa desde hace unos días que va empeorando.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 27 años Fumador de 10 cigarros/día desde los 17 años. Sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés 
Anamnesis: Acude a su Médico de Familia por 3ª vez en la misma semana. Presenta tos seca irritativa desde hace unos días en tratamiento con cloperastina y loratadina. Ahora también se queja de dolor de características pleuríticas en costado derecho. Sin fiebre. Niega traumatismo costal. 
Exploración: Buen estado general, biotipo leptosómico, eupneico (saturación O2 a 99%), sin uso de la musculatura accesoria . Auscultación respiratoria con murmullo vesicular abolido y percusión timpánica en hemitórax derecho. Resto de exploración dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias: Se solicita una radiografía de tórax urgente con el hallazgo de neumotórax espontáneo de pulmón derecho.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Neumotórax espontáneo primario derecho.

Diagnóstico diferencial: Teniendo en cuenta la clínica de dolor costal el diagnóstico diferencial puede ser muy amplio; podemos pensar en: infarto de miocardio, pericarditis,  neumotórax, asma, neumonía…De ahí la importancia de la exploración física, que nos ayuda a orientar mejor la sospecha diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente se deriva a Urgencias Hospitalarias para la colocación de drenaje pleural.

Evolución

Es ingresado en Cirugía Torácica hasta la reexpansión pulmonar completa. Y dado de alta con indicación de ejercicios de fisioterapia respiratoria y abandono del hábito tabáquico.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Con este caso se pretende mostrar la importancia de la exploración física. Después de realizar la anamnesis, el médico se sorprende de los hallazgos encontrados en la auscultación respiratoria durante la exploración física. De todas formas, el diagnóstico de sospecha de un neumotórax se debe confirmar con una radiografía de tórax, algo de lo que solemos disponer en nuestros Centros de Salud, sin necesidad de realizar derivaciones hospitalarias.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Soriano Molina, Migiuel Ángel
CS de Úbeda. Jaén
Correa Gómez, Verónica
CS de Úbeda. Jaén
Marín Serrano, Inmaculada
CS de Úbeda. Jaén