Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la exploración física (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 70 años que acude a la consulta por diarrea y fiebre.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias conocidas. Diabetes e hipertensión en tratamiento farmacológico. No fumador. 

Anamnesis: Acude por deposiciones líquidas sin productos patológicos, asociado a vómitos y febrícula de 2 días de evolución. No había presentado dolor abdominal, ni torácico. Tampoco pérdida de conocimiento o sudoración. 

Exploración: Buen estado general, no signos de deshidratación. La auscultación cardiopulmonar resultó normal. El abdomen destaca por presentar peristaltismo acelerado, sin defensa y en mesogastrio se palpa masa mal delimitada, pulsátil. Los pulsos periféricos estaban conservados.

Pruebas complementarias: Se solicitó ecografía abdominal que confirmó la sospecha de aneurisma aórtico abdominal no complicado de 75 x 88 mm. 

Enfoque Familiar

Casado con 2 hijos independientes, jubilado (trabajaba como administrativo) con nivel socioeconómico medio, no refiere acontecimientos estresantes recientes. Familia normofuncionante.

Desarrollo

La primera posibilidad planteada era aneurisma aórtico y realizamos el diagnóstico deferencial con masa tumoral abdominal. El principal ploblema que se presenta, es que se trata de una patología grave, que de complicarse, compromete en corto periodo de tiempo la vida del paciente. 

Tratamiento

Se pautó dieta e hidratación para el cuadro entérico.

Se derivó con carácter preferente a Cirugía Vascular donde se intervino quirúrgicamente. 

Evolución

Se intervino sin complicaciones y se realizó control estrecho de factores de riesgo cardiovascular. 

CONCLUSIONES

La exploración física en el contexto de la historia clínica del paciente, resulta fundamental para el diagnóstico y la correcta valoración de las distintas patologías que el paciente puede presentar; incluso aquellas que pasan inadvertidas y se diagnostican de forma casual, como el caso que planteamos. Es por este motivo que, no debemos obviarla en nuestra práctica diaria.

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