XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de la historia clínica (Póster)

Ámbito del caso

Consulta de atención primaria. Servicio de urgencias. 

 

Caso multidisciplinar

Motivos de consulta

Ictericia.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 82 años, diagnosticado de leucemia linfática crónica en fase estable, sin tratamiento activo.  

Remitido a urgencias por   ictericia, orinas colúricas, prurito,  malestar general, astenia de 15 días de evolución. Afebril. No naúseas ni vómitos.  No disminución de peso. No anorexia.

No ha realizado viajes fuera de su entorno, niega consumo de tóxicos.

En la exploración se evidencia ictericia franca de piel y mucosas. Abdomen blando y depresible, no se palpan masas,  leve dolor a la palpación en hipocondrio derecho y flanco, no irritación peritoneal. Peristaltismo conservado.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en medio rural, con cuidadora las 24 horas del día.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En urgencias se evidencia elevación de bilirrubina, enzimas hepáticas, y alteración de la coagulación. Alteraciones en el hemograma ya conocidas.  En la ecografía abdominal se observa una moderada hepatoesplenomegalia.

Durante el ingreso se le realiza una tomografía computarizada abdominal en la que se observa un bezoar gástrico que se extiende hasta 4ª porción duodenal, afectación de la grasa de hilio hepático,  que podría ser secundario a compresión del bezoar. Se realiza gastroscopia para intentar extraer bezoar, que resulta imposible, ya que es apenas fragmentable.

Instauran tratamiento con refresco de cola  con lo que se consigue disolución total del bezoar sin modificación de su ictericia.

Se decide pedir una colangioresonancia para comprobar si la ictericia podría ser secundaria  a compresión de vía biliar por el bezoar, que lo descarta. Y se solicita serología, compatible con reactivación de hepatitis B previa.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con antirretroviral obteniendo buena respuesta.

Evolución

Sigue con tratamiento antirretroviral, asintomático, analíticamente estable.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

En ocasiones podemos llegar a diagnósticos que no explican el motivo inicial de consulta, debido al exceso de pruebas diagnósticas usadas, pero que, por extraordinarios, captan toda la atención impidiendo que se llegue al diagnóstico correcto. Con una buena historia clínica realizada en atención primaria se podría haber llegado al dato clave, antecedente de infección por hepatitis B hacía años, que hubiese evitado tanto el ingreso hospitalario como todas las pruebas realizadas.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Cerrada Enciso, Lucía
CS Arrabal. zaragoza
Gómez Marco, Ana
CS Actur Oeste. Zaragoza
Lacort Beltrán, Eva
Morata de Jalón. CALATAYUD