Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de llamarse anamnesis (póster)

Ámbito del caso

Asistencia en Urgencias hospitalarias

Presentación

Mujer de 45 años, sin RAMC. No tiene hábitos tóxicos, HTA, ni diabetes mellitus. No DL. Antecedentes personales: cáncer mama derecha T1cN1aM0 (estadio IIa) intervenido en 2013 (tumorectomía con ampliación de borde+LFD axilar derecha) + HT adyuvante sin datos de recidiva, en tratamiento actual con tamoxifeno 20 desde marzo de 2014. Enfermedad actual: dolor subescapular derecho de dos días de evolución, no irradiado y que no mejora con paracetamol. En días previos ha presentado accesos de tos. No refiere otra sintomatología, salvo astenia marcada que atribuye a fractura de peroné izquierdo intervenido hace dos meses, por lo que estuvo con heparina profiláctica que retiraron al quitarle la escayola. Exploración física: BEG, eupneica, ACP normal. C. dorsal: dolor a punta de dedo a nivel de unión de 8.^a costilla con región vertebral. Exploraciones complementarias: RX escapular: sin alteraciones; Rx tórax: sin alteraciones; ECG: normal. Analítica: HG y BQM normal. Dímero D: 5244.00 ng/ml. TC vascular: tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo bilateral con área de hemorragia/infarto asociado en segmento posterior del LID.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: dolor osteomuscular, pericarditis, síndrome coronario agudo, TEP. Factores de riesgo que hacen sospechar de TEP: edad avanzada, parálisis de extremidades, TEP o trombosis venosa profunda previas, accidente cerebrovascular, inmovilización superior a cuatro días, sepsis, obesidad, estrógenos, ACO, EPOC, embarazo/puerperio, cánceres e hipercoagulabilidad. Juicio clínico: TEP agudo bilateral con área de hemorragia/infarto asociado en segmento posterior del LID. Tratamiento con tamoxifeno e inmovilización relativa por fractura de tobillo.

Conclusiones

A pesar de haber mejorado tras analgesia pautada y de impresionar clínicamente como dolor de características osteomusculares, solicitamos analítica con dímero D para descartar otras posibilidades diagnósticas, dados los antecedentes oncológicos de la paciente y su inmovilización reciente, por lo que recalcamos la importancia de una buena historia clínica, con una anamnesis reciente y clara. Triada de Virchow: estasis vascular; lesión de la íntima de los vasos; alteraciones del sistema de la coagulación.

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