Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de preguntar y explorar (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria y Servicio de Urgencias Hospitalarias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea y nauseas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

 Antecedentes personales: No enfermedades crónicas ni intervenciones quirúrgicas. No alergias medicamentosas conocidas. No tratamiento habitual.

Anamnesis: Varón de 47 años, natural de Francia, que se encuentra disfrutando de sus vacaciones en la playa. Acude a nuestro centro de salud refiriendo cefalea holocraneal brusca y nauseas desde hace varias horas. El dolor ha comenzado tras una inmersión en el mar y no ha cedido con analgésicos. No fiebre. No historia de cefaleas anteriores.

Exploración: TA 140/85, FC 80 lpm. Consciente, orientado en las tres esferas, colaborador. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Neurológico: PICNR, PARES CRANEALES normales, no alteración de fuerza ni sensibilidad, rigidez nucal, Brudzinski positivo. Resto de exploración por aparatos normal. Se deriva en ambulancia medicalizada a ámbito hospitalario para realización de pruebas complementarias.

Pruebas complementarias: TAC sin contraste de cráneo: Hemorragia subaracnoidea en cisternas supraselar, interpedicular y prepontina. Estudio del polígono de Willis tras administración de contraste i.v.: Irregularidad de contorno de la a. basilar justo antes de la bifurcación de ambas ACP, que dada la localización de la HSA podría ser el origen de la HSA.

Enfoque familiar

Varón de 47 años que reside en Francia con su mujer de 45 años y sus dos hijos. Se encuentra en nuestra provincia durante las vacaciones de verano, hospedándose en un apartamento. Llegó hace una semana y hasta el dia de hoy se encontraba sano. No ambiente epidémico familiar.

Desarrollo

Juicio clínico: Hemorragia subaracnoidea de arteria basilar.

Diagnóstico diferencial: Cefalea tensional, migraña, crisis hipertensiva…

Tratamiento

Tratamiento: Ingreso en el área de observación para vigilancia neurológica y tratamiento de posibles complicaciones.

Evolución

Evolución: El paciente evolucionó favorablemente pudiendo ser dado de alta a las 72 horas.

CONCLUSIONES

La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente de Atención Primaria, siendo en la mayoría de las ocasiones un proceso banal, pero pudiendo formar parte también de un proceso más grave. Para lo cual es fundamental la anamnesis y la exploración física: en este caso el inicio brusco y la intensidad y la presencia de rigidez de nuca. 

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