Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Paciente de 16 años que acude sola a la consulta solicitando derivación dermatológica por lesiones en zona fronto-maxilar y cuello de tres meses de evolución. Paciente no conocida por cambio de domicilio, preguntada niega antecedentes de interés.

Enfoque individual

Previa consulta, se había recapitulado la historia lo que nos ha  permitido valorar el síntoma desde una perspectiva global en su contexto individual: Presenta como diagnósticos previos de interés: diagnósticos de anorexia nerviosa restrictiva (13 años), anemia ferropénica, trastorno depresivo y disociativo tras abusos sexuales en la infancia con problemas del comportamiento.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre y su hermana. Familia disfuncional, historia de abuso sexual repetitivo en la infancia. Presenta trastornos de conducta en entorno familiar y educativo con autolesiones que obligan ingreso en institución psiquiátrica (13 años) con mala observancia del tratamiento y controles.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• La clínica y conocimiento previo de la historia de la paciente nos plantea el sospechar un proceso sistémico asociado a las lesiones cutáneas, y siguiendo el protocolo de estudio de anemias ferropénicas se plantea diagnostico diferencial de celiaquía así como estudio de su escoliosis identificada en  exploración física. El estudio analítico inicial confirma alta sospecha de Enfermedad celiaca probable de Ac antitransglutaminasa (IgA): 8324, Ac antigliadina-deaminada IgG 287, por lo que se solicita desde Atención Primaria Gastroscopia y biopsia de duodeno.

Tratamiento y planes de actuación

• La paciente y madre se niegan al diagnóstico de celiaquía. En controles sucesivos siguen aportan tratamientos de dermatólogo privado para el control de sus lesiones cutáneas. No accede tratamientolo que obliga a reconvertir ideas desde Atención Primaria.

Evolución

• Se confirma diagnóstico por gastroscopia y biopsia duodenal (Mucosa duodenal con atrofia vellositaria subtotal con linfocitosis intraepitelial compatible con celiaquía (MASRH IIIC). Las lesiones cutáneas han mejorado con dieta sin gluten, y la paciente ha accedido a acudir a digestivo y consulta  dietética para enfermedad celiaca de enfermería en Atención Primaria.

La adecuada recapitulación de una historia en una paciente compleja que se incorpora a nuestro cupo médico ha permitido reconvertir una orientación inicial equivoca de unas lesiones dermatológicas inespecíficas, ofreciendo un factor mas a los trastornos del comportamiento previos.