XXXVIII Congreso de la semFYC – Barcelona

del 10 al 12 de mayo de 2018

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de una buena anamnesis (Póster)

ÁMBITO DEL CASO

Centro urgencias de atención primaria ( CUAP)

Caso multidisciplinar


MOTIVO DE CONSULTA

Síndrome confusional agudo


HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 65 años de edad, hipertensa en tratamiento con enalapril 20mg.

Es traída a Urgencias por deterioro del estado general. Según refiere la hermana, desde hace 1 semana  presenta dificultad al habla, somnolencia y olvidos frecuentes, por lo que ha ido a visitarla. Al llegar a domicilio, la paciente estaba encamada, con deterioro importante del estado general y con dificultad para la deambulación, por lo que ha sido trasladada al CUAP para valoración.

Exploración física: Estable hemodinamicamente. Afebril. Caquéctica.

Aparato cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos a 100 latidos por minutos. No signos de insuficiencia cardiaca. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando. hepatomegalia sin esplenomegalia. Neurológico. Consciente pero desorientada en espacio y tiempo no en persona. Destaca nistagmus horizontal muy pronunciado y aumento de la base de sustentación a la marcha.

Exploraciones complementarias.

Electrocardiograma: taquicardia sinusal a  115lpm.

Rx torax: Cardiomegalia. Resto normal

Analítica: anemia macrocitica y GGT 600

Ante los hallazgos, se reinterroga a la paciente sobre consumo de tóxicos: exfumadora desde hace 15 años, consumo de alcohol diario entre 80-100gramos alcohol al día desde hace 10 años (a raíz de fallecimiento de pareja sentimental). Niega consumo de otros tóxicos.

Enfoque familiar

Vive sola. Independiente para las actividades vida diaria. Tiene una hermana, con la que mantiene una buena relación pero telefónicamente( vive en otra ciudad). El familiar desconocía el hábito alcohólico

Desarrollo

Síndrome confusional. Probable encefalopatia de Wernicke

Tratamiento

Se deriva a hospital de referencia. Se realiza TAC craneal de urgencias: normal. RM cerebral: hiperintensidades periventriculares simericas y en fornix.

Ante la sospecha de encefalopatia de Wernike se inicia tratamiento con tiamina endovenosa.

Evolución

 Se ingresa en planta, presentando una buena evolución clínica.


CONCLUSIONES

La encefalopatía de Wernicke es una patología neuropsiquiatría aguda debida al déficit de tiamina. El diagnóstico es básicamente clínico, por lo que es clave la realización de una buena anamnesis, sin olvidar consumo de tóxicos, para realizar un buen diagnóstico clínico.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Baena Tamargo, Begoña
Barcelona
Paino Pardal, Lidia
Barcelona
Martin Morata, Eva
CAP Guineueta. Barcelona