XLII Congreso de la semFYC - Sevilla

del 30 de junio al 2 de junio de 2022

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de una buena anamnesis (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Motivos de consulta

Varón de 35 años que consulta por aftas orales.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 35 años, natural de Marruecos, que consulta en mayo de 2021 a su Médico de Familia por odinofagia y aftas orales de 5 meses de evolución, muy dolorosas, que no aparecen en otra localización. Como únicos antecedentes personales de interés, el paciente había presentado dos episodios de pancreatitis aguda en 2018 y 2019 y había pasado la infección por SARS-Cov-2 recientemente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En un principio, el cuadro se relacionó con la infección por SARS-Cov-2, pero ante la no mejoría del paciente, se decidió hacer interconsulta a Otorrinolaringología, que diagnosticó de aftas simples no complicadas y pautó tratamiento con antiinflamatorios y colutorio. El paciente acude a consulta un mes después porque continúa igual. Esta vez se hace interconsulta a Reumatología, donde le realizan test de patergia y estudio de alelo HLA, descartando enfermedad de Behçet y remitiendo al paciente a Dermatología. Desde Dermatología le pautan tratamiento oral con cápsulas de doxiciclina diluidas en agua.

Tratamiento y planes de actuación

A finales de enero de 2022, ante la no mejoría del paciente, se decide remitir a Infecciosas, donde le realizan una serología de diversos virus, que resulta positiva para VIH.  Reorientando la anamnesis, el paciente refiere que en el pasado mantuvo relaciones sexuales de riesgo y que llegó a tener una infección genital que curó con antibiótico hace muchos años (de la que no tenemos informes). En febrero de 2022 comienza tratamiento antirretroviral.

Evolución

En los próximos meses se hará seguimiento del paciente desde la consulta de Atención Primaria, para ver cómo evoluciona y si presenta mejoría de las aftas orales.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

En ocasiones, bien por falta de tiempo o por no incomodar al paciente, pasamos por alto algunas preguntas en la anamnesis que como en este caso, podrían habernos orientado al diagnóstico. No debemos olvidar que actualmente, a pesar de la multitud de pruebas complementarias disponibles, una buena anamnesis y exploración física continúan siendo claves en el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Pérez Sanz, Elena
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Alías Candel, María Del Carmen
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Gallego Belando, Soledad
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia