XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia de una exploración física sistemática (Póster)

Ámbito del caso

Atención primaria.

Motivos de consulta

Coxalgia.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales:

  1. Katz A. No deterioro cognitivo
  2. Tratamiento: tamsulosina/dutasterida(0.5/0.4mg), lormetazepam(1mg), olmesartan/amlodipino/hidroclorotiazida(40/10/12.5mg).
  3. Hiperplasia benigna de próstata.
  4. Prótesis de cadera izquierda(1999).
  5. HTA
  6. No RAMC.
  7. Varón de 77 años que acude por dolor de cadera  que imposibilitaba la marcha de una semana de evolución por el que ya había consultado previamente. Posteriormente aparición de febrícula de hasta 37.8º y malestar general
  8. Exploración
    • TA:110/75, T:37.4º
    • BEG. Consciente y orientado. NH, NC y NP.
    • ACP:rítmico con soplo sistólico panfocal(IV/VI). Mvc sin ruidos sobreañadidos.
    • Cadera derecha: intenso dolor a la palpación de cara lateral de cadera y muslo  con limitación de balance articular. No aumento local de temperatura ni hiperemia. 
  9. Pruebas complementarias
    • Analítica:  U:91, cr:1.83, Na:139, K:4.2, GPT:79, Ck:27, Hb:14.5, Hto:43.5, Plaquetas:107000, Leucocitos:17900(neut 90.7%), PCR:184.4.
    • Se recoge hemocultivo.
    • Rx cadera: no líneas de fractura.
    • TAC pelvis: no colecciones de cadera ni signos de aflojamiento de la prótesis.

Enfoque familiar y comunitario

Jubilado. Vida activa. Vive con su mujer.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC:

  • Síndrome febril en paciente portador de osteosíntesis con soplo cardiaco de nueva aparición.
  • Coxalgia en probable relación a previo.

DD: endocarditis, infección prótesis cadera, estenosis aórtica

Tratamiento y planes de actuación

Se envía a urgencias, ingresando a cargo de enfermedades infecciosas por sospecha de endocarditis con diseminación hematógena con afectación de cadera derecha.

Evolución

Durante el ingreso se aisla Streptococcus salivarius  sensible a penicilina. En ecocardiografía transesofágica se visualiza endocarditis aórtiva con una vegetación de 1.5x5mm y estenosis aórtica  moderada. La sinovitis de la cadera se explica por diseminación hematógena. Tras el inicio del tratamiento con ceftriaxona presenta mejoría clínica con desaparición de la fiebre e incremento de la movilidad en el MII. Tras el alta se completa tratamiento con 28 días de ceftriaxona por PICC.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Este caso pone en valor la importancia de una exploración física sistemática independientemente de  la sintomatología del paciente, ya que en muchas ocasiones nos permite dirigir la sospecha diagnóstica, aportando más información que las propias pruebas complementarias.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Bernad Carbonell, Fernando
CS Zona IV. GAI de Albacete
Martínez de la Torre, Carlos
CS Zona 8. Albacete
Martínez Gabaldón, Gema
CS Zona 5b. GAI de Albacete