Centro de Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Fiebre, rinorrea unilateral y cefalea supraorbitaria.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Dislipemia en tratamiento con simvastatina 10 mg al día.

Anamnesis: Hombre de 36 años que solicita consulta de urgencia por referir desde hace más de 48 con horas rinorrea, obstrucción nasal y fiebre y cefalea, que él mismo ha tratado con paracetamol a dosis de 1 gramo pautado cada 8 horas que se acompaña de cefalea supraorbitaria unilateral de predominio frontal izquierdo.

Exploración:

Temperatura axilar: 38,2ºC Buen estado general, consciente y orientado.

Rinoscopia anterior: se evidencia inflamación difusa bilateral con mucosa enrojecida. Dolor selectivo facial maxilar que se incrementa a la presión externa.

Pruebas complementarias: Proteína C reactiva capilar realizada en consulta: 50 mg/l

Enfoque familiar y comunitario

Como curiosidad mencionaremos que el paciente había participado en un estudio de cumplimiento terapéutico con antibióticos, que se llevó a cabo en nuestro centro y se le había administrado un  MEMS (Medication Event Monitoring System) y el paciente había resultado un mal cumplidor.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Realizar diagnóstico diferencial con rinitis alérgica, cuerpo extraño nasal, pólipos nasales, tumores.

Tratamiento y planes de actuación

Amoxicilina 500 mg cada 8 horas. Se puede añadir ácido clavulánico a las 72 horas si no se observa mejoría clínica a la dosis de 875/125 mg 8-10 días, ya que sospecharemos infección por Haemophilus. A parte del tratamiento con antibiótico cuando sea indicado siempre será útil realizar lavados nasales con suero fisiológico, vapores, antiinflamatorios y spray nasal con corticoides.

Evolución

El paciente reacudió con persistencia de clínica y reconoció su descuido a la hora de tomar el antibiótico; como conservaba el MEMS pidió se le administrara el antibiótico en él. Se administro levofloxacino a dosis de 500 mg al día en el dispositivo para asegurar el cumplimiento durante 10 días reacudiendo asintomático y sin presentar complicaciones.

 La aplicabilidad de este caso para el médico de familia se basa en la importancia del seguimiento del paciente y la aplicabilidad posterior de la participación en estudios clínicos por parte de nuestros pacientes. La investigación debe formar parte en la formación continuada del médico y éste es un claro caso de cómo en una patología infecciosa nos puede ser útil.