Comunicaciones: Casos clínicos

¿La normalidad del examen físico esconde el diagnóstico? Disnea (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue por disnea a moderados esfuerzos, la paciente lo describió como sensación de ahogo y  “de nudo” en la garganta.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. HTA en tratamiento con enalapril 20 mg.

Anamnesis: Mujer de 52 años, casada y con 2 hijos, que presenta  disnea a moderados esfuerzos. Se derivó a consultas de Otorrinolaringología, que dio diagnóstico de micosis faríngea. Posteriormente a Cardiología que descarta patología, tras interconsulta a neumología, quien tampoco encuentra patología respiratoria que justifique la disnea. Los meses consecutivos, consultó en múltiples ocasiones, por disnea. No obstante, la clínica de la paciente persistía.

Exploración: Física general y por aparatos y sistemas normal. Sat 99 %.

Pruebas complementarias: analítica completa, electrocardiograma, radiografía de tórax  y ecocardiografía normal, salvo dilatación del seno aórtico. EFR: Patrón obstructivo con BD positiva en meseta espiratoria. FCV 4000cc (118 %), FEV1 3350 cc (116 %).

Enfoque familiar

Familia nuclear en la etapa III (final de la extensión), fase centrípeta del Ciclo Vital Familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Acontecimientos vitales estresantes: no presenta en el momento actual.   

Desarrollo

Juicio clínico: estenosis traqueal por fibrosis idiopática.

Diagnósticos diferenciales: estenosis traqueal, intubación previa, trauma torácico, abceso, quiste, policondritis recidivante, bronquitis, fibrosis quística. 

Tratamiento

Por la persistencia de la clínica y la ausencia de otra sintomatología orgánica como psíquica. Se derivó al servicio de Otorrinolaringología nuevamente, se le realizó fibrolaringoscopia   diagnosticándose de estenosis a nivel cricotraqueal con luz de unos 4mm de diámetro. Se le solicitó TAC.

Evolución

Se realizó exéresis con cirugía láser CO2, sin incidencias. Buena evolución clínica, actualmente asintomática.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en que los médicos de familia nos encontramos a menudo con síntomas sin una patología evidente, no debemos tratar síntomas sin una investigación tanto biopsíquico y social del paciente, retomando el tema tantas veces como sea necesario, porque en ocasiones existe una explicación.

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