Hombre de 40 años que acude por lesiones ulcerativas en pene.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Exfumador. Dislipemia. Infección por VIH de 9 años de evolución. Intervenciones: sinus pilonidal. Absceso perianal. Tratamiento habitual: emtricitabina/rilpivirina/tenofovir 200 mg/25 mg/245 mg, atorvastatina 80 mg, amlodipino 5 mg, AAS 100 mg.

El paciente acude por presentar 4 lesiones redondeadas eritematosas en glande desde hace 24 horas de aspecto herpético, no dolorosas, con adenopatía inguinal derecha. Niega relaciones sexuales (RRSS) de riesgo u otros episodios previos similares. Sospechando infección por herpes genital, se realiza toma de muestras de las lesiones y exudado de uretra y se pauta Valaciclovir 1 g cada 8 h durante 20 días. Además, se solicita analítica sanguínea con serologías de enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Finalizado el tratamiento, acude de nuevo por empeoramiento progresivo con inflamación severa del pene, aparición de múltiples lesiones papulosas planas e imposibilidad de retracción del prepucio. Las adenopatías inguinales son ahora bilaterales. Asocia, además, mínimas zonas descamativas en palma y planta izquierdas. No presenta focalidad neurológica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante el cuadro que presenta revisamos los resultados de laboratorio, siendo negativos los cultivos de lesiones y exudado. En la analítica sanguínea encontramos anticuerpos totales de Treponema pallidum, TPHA y RPR positivos, por lo que se diagnostica finalmente de sífilis secundaria y fimosis debida al edema.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza tratamiento con penicilina G benzatínica 2.400,000 UI dosis única intramuscular y se deriva al paciente a Urgencias para valoración por Urología y retracción del prepucio. 

Evolución

Se reevalúa al paciente a las 48 horas con mejoría de la clínica sin aparición de reacción de Jarisch-Herxheimer tras el tratamiento. Se deriva de forma preferente a consultas externas de enfermedades infecciosas para seguimiento y control de su patología de base.

La infección por VIH puede alterar el curso clínico clásico de la sífilis. Debemos sospechar ETS ante úlceras genital, perianal o bucal que se acompañan o no de adenopatías regionales, aunque el paciente niegue RRSS de riesgo. Realizar una correcta anamnesis y exploración física y solicitar adecuadamente las pruebas complementarias nos llevará al diagnóstico definitivo.