Enfoque individual

Mujer de 94 años, independiente para ABVD, en seguimiento domiciliario. Vive con su hijo. No hábitos tóxicos.

Antecedentes personales

Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca con FEVI preservada en tratamiento con torasemida 5 mg, y temblor esencial.

Enfermedad actual

Consulta por tos con leve expectoración blanca, sin disnea ni fiebre, de predominio nocturno que altera el descanso. Niega ortopnea o disnea paroxística nocturna. No otros síntomas.

A la exploración: saturación 98% al aire, afebril, sibilancias espiratorias sin edemas en EEII.

Inicialmente se orienta como bronquitis aguda vírica pautándose Ipratropio inhalado. Persistencia de síntomas tras una semana, con exploración invariable. Se realiza radiografía de tórax (normal) y se añade budesonida/formoterol inhalado y corticoides sistémicos en pauta corta. Persistencia de clínica tras una semana más, por lo que se añade amoxicilina 5 días.

A las cinco semanas, no hay cambios clínicos ni semiológicos. Se realiza analítica: hemograma normal, PCR 0.61 mg/dL y proBNP elevado (2701 pg/mL).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dado el broncoespasmo refractario a múltiples tratamientos, se plantea el diagnóstico entre:

1. Asma de nueva aparición: Poco probable por ausencia de antecedentes y falta de respuesta a broncodilatadores y corticoides.
2. Tos postinfecciosa: Frecuente en ancianos, pero la duración y refractariedad del cuadro hacen sospechar otra causa.
3. Reflujo gastroesofágico: Posible causa de tos nocturna, aunque sin síntomas digestivos asociados.
4. Neoplasia pulmonar: Posible causa de tos persistente, en la radiografía no se observaban nódulos.
5. Asma cardíaca (insuficiencia cardíaca izquierda): Compatible con la edad, la comorbilidad y la presencia de sibilancias, aunque sin síntomas típicos de IC.

Tratamiento y planes de actuación

Se intensifica el tratamiento diurético (torasemida 5 mg 2-1-0).

Evolución

A los tres días, la paciente presenta clara mejoría, con desaparición de la tos nocturna y normalización de la auscultación. ProBNP disminuye más de la mitad.

Este caso resalta la importancia de la longitudinalidad en Atención Primaria para el diagnóstico de patologías de presentación atípica. La insuficiencia cardíaca puede presentarse sin la semiología clásica de ortopnea, edemas o disnea paroxística nocturna. La persistencia de síntomas pese a tratamientos habituales debe hacer reconsiderar el diagnóstico inicial.