Enfoque individual

- AP: Dislipemia, Hipertensión arterial, Fibrilación auricular paroxística, Hipertrofia parotidea, Nefrolitiasis, Gonartrosis, Exfumador (más de 30 años), amigdalectomizado.

- Tratamientos: Losartan y Acenocumarol

- Jubilado activo (tiene pájaros)

- Anamnesis:

Varón de 70 años que consulta en varias ocasiones durante 2 meses por tos, inicialmente relacionada con exposición al frío. Describe mucosidad, tos sin expectoración, disfonía, obstrucción nasal y molestias en senos maxilares. Afebril.

Exploración con único hallazgo de orofaringe hiperémica sin exudado. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Recibe tratamiento inicialmente con Budesonida nasal, Paracetamol y antitusígenos, posteriormente nebulizaciones (Corticoides y Acetilcisteína) durante 7 días sin mejoría. Se realiza radiografía de tórax donde se identifica masa mediastínica (de 12x9cm) que invade lóbulo superior drcho con ligero derrame pleural ipsilateral. Se pauta Levofloxacino, se solicita analítica completa y valoración de la prueba de imagen por Radiología.

El paciente ingresa desde Urgencias por sensación de disnea de pequeños esfuerzos de una semana.

- Exploración: FC 70lpm, Sat.O2 98%.

Consciente, eupneico, normohidratado, normoperfundido y afebril.

AP: sibilancias ligeras dispersas en ambos hemitórax.

Abdomen: globuloso.

MMII: ligeros edemas maleolares sin signos de TVP.

- Pruebas complementarias:

• Bioquímica: elevación de LDH (244).
• Hemograma, resto de Bioquímica, Proteinograma serico, autoinmunidad (FR y ANA) e inmunomicrobiología normales.
• Marcadores neoplásicos: ligera elevación de Beta 2 microglobulina.
• TC tórax -abdomen: Masa sólida central en mediastino medio derecho de 9x8.5x11cm, de origen neoplásico: microcítico de pulmón vs linfoma, sin signos de diseminación a distancia.
• PET-TAC: Masa mediastínica hipermetabólica compatible con malignidad. Sin otros hallazgos.
• AP: compatible con Linfoma de células del manto. 

Diagnóstico: LINFOMA DE CÉLULAS del MANTO 

Tratamiento y planes de actuación

El paciente permanece con buen estado general, estable, con buena mecánica respiratoria, tolerancia de medianos esfuerzos. Se decide alta para completar estudio y tratamiento ambulatorios.

Evolución

Presentado a Hematología, inició tratamiento quimioterápico con favorable evolución hasta remisión completa. 

La tos es un síntoma frecuente en Atención Primaria que merece una especial atención. Tanto antecedentes, tiempo de evolución, síntomas asociados y una correcta exploración física deben tenerse en cuenta para orientar el caso. Es importante valorar la realización de una prueba de imagen (Radiografía de tórax fácilmente accesible desde Atención Primaria) ante la persistencia o ausencia de mejoría.