Atención Primaria y Especializada.

Caso multidisciplinar

Atragantamiento y disfonía.

Enfoque individual

Varón de 68 años (exfumador con cardiopatía isquémica crónica antiagregada e hiperplasia benigna de próstata como únicos antecedentes de interés) que consulta por vez primera por disfonía de meses de evolución y varios episodios de atragantamiento con disfagia para sólidos. Aunque la exploración orofaríngea es normal, se palpan adenopatías supraclaviculares izquierdas, por lo que se remite al paciente a consultas de Otorrinolaringología de forma preferente por sospecha de malignidad confirmada ecográficamente mediante el hallazgo de un nódulo hipoecogénico marcadamente vascularizado de unos 4.5cm en lóbulo tiroideo izquierdo. Desde Atención Especializada se evidenció mediante fibroscopia parálisis de cuerda vocal izquierda y se solicitó TC de cuello, ECO-PAAF de tiroides y analítica sanguínea (con elevación de calcitonina, procalcitonina y CEA) que confirmaron el diagnóstico de sospecha.

Enfoque familiar y comunitario

Acompañante habitual de su esposa hiperfrecuentadora, minimiza sus propios síntomas y evita consultar por ellos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Carcinoma medular de tiroides localmente avanzado (metástasis ganglionar supraclavicular izquierda) que desplaza tráquea y tiene componente endotorácico retroesternal, infiltrando esófago y nervio laríngeo recurrente izquierdo. Estudio de extensión (TC tórax, RMN abdominal y gammagrafía ósea) negativo. 

Tratamiento y planes de actuación

Hemitiroidectomía izquierda con resección tumoral incompleta por extensión local mayor a la prevista, decidiéndose actitud conservadora y reevaluación quirúrgica. 

Evolución

Se remite a centro de referencia para nueva valoración. Pendiente de nuevo TC cervico-torácico para programar tiroidectomía total con tratamiento sustitutivo posterior, así como de estudio de metanefrinas en orina para descartar feocromocitoma concomitante. 

El carcinoma medular es una tumoración rara de tiroides (3-10% del total) a expensas de las células foliculares productoras de calcitonina. Aunque la mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos, en casos avanzados puede aparecer dolor, disfagia, disnea o incluso disfonía, que implica afectación del nervio recurrente laríngeo. Como médicos de Atención Primaria debemos detectar estos signos y síntomas de alarma, especialmente en pacientes minimizadores poco frecuentadores. En este caso además se debe realizar un estudio genético familiar por la frecuente asociación del carcinoma medular con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN), de herencia autosómica dominante por mutación del proto-oncogen RET y frecuentemente asociados a feocromocitoma.