Centro de Atención Primaria (CAP).

Odinofagia y lesión cutánea en genitales.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: No

AP: No

ANAMNESIS: Paciente de 35 años que acude por persistencia de odinofagia tras haber realizado tratamiento con amoxicilina-clavulánico hace una semana y posterior aparición de lesiones en pene. Niega fiebre, secreción uretral, disuria, prurito genital, dolor inguinal u otra sintomatología. Comenta una relación sexual de riesgo (RSR) hace 3 semanas aproximadamente. 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tª: 36.8º.

ACR: Anodina.

Orofaringe hiperémica, con hipertrofia amigdalar bilateral y exudado purulento. Adenopatías submaxilares.

Se observan 3 pápulas eritematosas en la región del glande, una posible vesícula. No presenta úlceras. Se palpan adenopatías inguinales bilaterales no dolorosas.

No se palpan otras adenopatías (axilares, cervicales, submaxilares).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-PCR faríngeo y orina de Clamydia y Gonococo: Negativos.

-Analítica sanguínea: Serologías VIH, VHC, VHB negativas. Serología Treponema pallidum positiva (RPR positivo a título de 1/64, TPHA positivo +++. CLIA positivo).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las ITS que se presentan con adenopatías inguinales y/o úlceras genitales como herpes genital, chancroide, linfogranuloma venéreo además de VIH. Este caso se diagnostica de sífilis primaria.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia de forma empírica tratamiento con ceftriaxona 500 mg intramuscular y azitromicina 1 gr vía oral dosis única. Se solicita PCR faríngeo y PCR en orina de Clamydia y Gonococo y una analítica sanguínea con serologías. Tras los resultados, se administró Penicilina G benzatina 2.400.000 U intramuscular dosis única.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Ante toda relación sexual de riesgo, se debe realizar tratamiento empírico y analítica con serologías. Asimismo, se debe recomendar informar a posibles contactos e incidir sobre la importancia del uso de métodos de barrera.