Atención Primaria, Servicio de Urgencias.

Lesión necrótica en la frente.

Enfoque individual

Hombre de 64 años con antecedente de varios carcinomas basocelulares, sin otros antecedentes de interés. Consulta por lesión en la frente de aparición súbita hace 4 días con posterior aumento del tamaño, y en las últimas horas aparición de edema y eritema en hemicara izquierda. Se ha mantenido afebril. La lesión es dolorosa, no pruriginosa.A la exploración visualizamos una lesión necrótica en la frente de unos 4cm de diámetro mayor, de bordes irregulares, con vesículas alrededor y supuración sero-purulenta. Eritema y edema que se extiende desde la lesión hacia hemicara izquierda, fluctuante. Hiperemia conjuntival en ojo izquierdo. Con orientación diagnóstica de celulitis periorbitaria se decide derivación a urgencias hospitalarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una lesión cutánea necrótica se puede hacer un diagnóstico diferencial entre causas infecciosas, vasculares y por agentes exógenos. Durante la valoración en urgencias el paciente presentó fiebre de hasta 38.5ºC que junto con la clínica, evolución y tipo de lesión decantaron la orientación diagnóstica hacia infección por virus varicela-zoster.

Pruebas complementarias realizadas:

- Analítica: proteína C reactiva 30.5 mg/L, hemograma, función renal, ionograma y coagulación sin alteraciones.

- Tomografía computarizada de cráneo sin contraste: Engrosamiento del tejido celular subcutáneo compatible con celulitis con afectación frontal y perorbitario y temporal izquierda, sin evidencia de colecciones ni de lesiones óseas focales asociadas valorables.

- Serologías: IgG Varicela e IgG Herpes simple I positivos. IgM Varicela, IgG Herpes simple II e  IgM Herpes simple I/II negativos.

- Hemocultivo: negativo. El diagnóstico del paciente fue herpes zoster frontal con afectación ocular y celulitis periorbitaria secundaria.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico y aciclovir endovenoso, cambiándose a famciclovir vía oral al alta hospitalaria. A nivel oftalmológico se trató con prednisolona, ganciclovir y ciclopléjico tópicos.

Evolución

El paciente presentó inicialmente una evolución favorable. Aunque un mes después del alta persiste hipersensibilidad periorbitaria y lesión necrótica ahora crateriforme. Buena evolución de la afectación oftalmológica. Pendiente de seguimiento por dermatología.

Es importante tener presente el herpes zoster como diagnóstico diferencial ya que su presentación puede no ser la habitual y un tratamiento precoz puede reducir notablemente las complicaciones y secuelas.