Servicio de urgencias.

Lesiones cutáneas.

Enfoque individual

Mujer de 48 años, alérgica al AAS, sin otros antecedentes de interés. Consulta por lesiones cutáneas vesículo-eritematosas agrupadas en zona cervical posterior a la altura de C2-C3 hasta zona occipital inferior, no pruriginosas y dolor de características neuropáticas en zona hemicraneal derecha de 3 días de evolución.  

Enfoque familiar y comunitario

No relaciones sexuales de riesgo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la clínica debemos descartar las siguientes etiologías: herpes zóster, impétigo, eccema de contacto, eczema herpetium, fitofotodermatosis y otras enfermedades ampollosas como penfigoide.  

Tratamiento y planes de actuación

Se orienta como infección por virus herpes zóster sin afectación auricular ni periorbitaria ni ocular (valorada también por oftamología). Se inicia tratamiento antiviral con Valaciclovir 1 g/8 h durante 7 días asociado a tratamiento analgésico mediante Metamizol 575 mg/8 h, Tramadol 50 mg/12 h y Pregabalina 75 mg/8 h. Se indica posterior control con su MAP en dos días para objetivar evolución.

Evolución

La paciente reconsulta dos días después en su centro de salud para control, objetivándose progresión de las lesiones cutáneas hacia hemicara y región retroauricular derecha. Explica fiebre en domicilio de 37,8ºC. A pesar de no apreciarse focalidad neurológica ni signos de meningismo, se decide derivar al servicio de urgencias del hospital dada la evolución. Analítica y electrocardiograma sin alteraciones. Punción lumbar objetiva pleocitosis linfocitaria con proteinorraquia. PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra virus varicela zóster (VVZ), orientándose como una encefalitis herpética pautando tratamiento antiviral con aciclovir ev e ingreso en el servicio de Medicina Interna. 

La encefalitis aguda por VVZ ocurre después de la lesión cutánea (normalmente antes del tercer día), siendo una complicación rara con una mortalidad del 10%. Suele producirse en pacientes inmunodeprimidos con afectación cefálica. Las manifestaciones clínicas son fiebre y cefalea, crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia, cuadro confusional o signos focales. Debe sospecharse en cualquier paciente con lesiones cutáneas compatibles, fiebre y alteración de conciencia con o sin otros signos focales. Desde Atención Primeria, ante la sospecha de posibles complicaciones neurológicas de una reactivación de VVZ se debe remitir para punción lumbar. Los criterios para su realización son la afectación craneal, inmunodepresión, fiebre y cefalea o afectación de pares craneales. En el LCR se observa pleocitosis y puede demostrarse ADN del VVZ amplificado por PCR.