Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Astenia y lesiones en la piel.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Celiaquía, Hipotiroidismo autoinmune.

Anamnesis: Mujer de 36 años que acude a nuestra consulta por astenia y dolores musculares de dos años evolución que se ha exacerbado en los últimos meses, llegando a impedirle la deambulación. A su vez nos refiere que ocasionalmente presenta lesiones en miembros superiores y tronco que desaparecen a las 24 horas. Profundizamos en la anamnesis preguntado sobre posibles picaduras de insectos y refiere que hace 4 años le picó una Garrapata estando de vacaciones en Galicia, sin haber presentado sintomatología posterior. 

Exploración Fisica: Hemodinámicamente estable. Piel y mucosas: No lesiones. Mucosas húmedas. No eritema. Cabeza y cuello: Sin hallazgos de interés. Tórax: AC: Ritmica, no ausculto soplos. AP: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, profunda ni superficial. No masas ni megalias. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Neurológico: No focalidad. PINR. MOEs conservados. Fuerza y sensiblidad conservada. No asimetrías ni disdiacocinesia. Pares craneales sin alteraciones. Marcha normal ( incluida en tándem)

Pruebas complementarias: Analitica ( hemograma, bioquímica, coagulación, estudio anemias, proteínas  y hormonas): dentro de la normalidad.Serología: Sifilis IgG (negativo); Coxiella Burnetii: Negativo; hepatitis B: Negativo. AntiHb Core: Negativo: Hepatitis C: Negativo; VIH: Negativo; Borrelia Burgdorferi: Positiva >240

Enfoque familiar

Casada. Buena relación. Hijo de 1 año.

Desarrollo

Juicio clínico: Enfermedad de Lyme con afectación cutánea (eritema migratorio).

Diagnóstico diferencial: Anemia, Mal control de hipotiroidismo, Lesiones cutáneas en probable relación con picadura de insecto.

Tratamiento

Se comenzó a tratar a la paciente con Doxicilina y se remitió a Unidad de Infecciosas para seguimiento.

Evolución

La paciente ha permanecido en seguimiento por Medicina interna (Unidad de Infecciosas) con mejoría clínica y posterior negativización de serología de Borrelia. 

Es importante la buena anamnesis como el despistaje en las probables causas de astenia. A veces, enfermedades como la de Lyme pueden evolucionar de manera larvada y mostrar sintomatología inespecífica, de ahí la importancia de intentar averiguar todos los cambios y posibles causas que expliquen esta clínica. Una analítica completa, que podemos solicitar desde atención Primaria, puede ser la clave para un buen diagnóstico para así prevenir posibles complicaciones.