Atención Primaria.

Mala evolución de 1º dedo amputado del pie izquierdo y lesión en cara anterior de MII.

Enfoque individual

HTA, DM II. DLP. Obesidad. RDNP. Neuropatía diabética. Amputación del 1º dedo del pie izquierdo en 2021 por úlcera. LECS. SAOS severo. Masa mediastínica, probable Timoma. SAFL.

Mujer de 81 años, con metadiabetes, aunque buen control diabético, requirió amputación del 1º dedo con intenso dolor, reinfecciones y mala evolución a pesar de tratamiento.  Aparición de lesiones en zona pretibial y nasal que empeora Se deriva a Cirugía y Dermatología, quien realiza punch-biopsia. Los resultados condujeron derivación a Hematología.   

Lesión ulcerada en región nasal derecha, de 1-2 cm. En zona pretibial lesión redondeada con escafelos y ulcera en 1º dedo amputado. Lesiones pruriginosas y dolorosas a la palpación.

Hemograma, bioquímica y coagulación. Cultivos. Biopsias AP. PET-TAC.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Linfoma cutáneo T primario periférico tipo NOS. Lupus discoide agudo. Metadiabetes. Linfoma cutáneo. Tardanza para valoración hospitalaria e incongruencia de resultados. Limitaciones para realizar pruebas complementarias en consultorio.

Tratamiento y planes de actuación

Curas a domicilio diarias. Antibióticos orales según cultivo de exudado, control del dolor y prurito con tramadol y bilastina. 

Evolución

Debido al empeoramiento de las lesiones de MII y no ser concluyente la valoración por Cirugía, remitimos a Dermatología para un diagnóstico certero, que realiza una primera biopsia en dic 22; infiltrado linfoide atípico dérmico sospechoso de enfermedad linfoproliferativa. Este proceso se descarta al remitirla al hospital de referencia. Las lesiones avanzan y las pretibiales están maceradas y duelen. Derivamos de nuevo a hematología y dermatología, que realizan una segunda biopsia; Proliferación linfoide T atípica CD4+ con reordenamiento clonal de los genes TCR beta y TCR gamma. El dolor y picor se controla con tratamiento sintomático. En la actualidad, se encuentra con metrotraxate.

La importancia del papel del médico y enfermera de familia, somos los profesionales que siguen día a día al paciente, a quién recurre tanto para diagnosticar y curar como para subsanar dudas. Como en este caso, acompañar durante todo el proceso que puede estar lleno de obstáculos e incertidumbre. Las limitaciones técnicas se compensan con dicho acompañamiento, apoyo, y resolución del problema de la mejor forma posible.