Enfoque individual

• Atención Primaria: Hombre de 39 años. NAMC. No hábitos tóxicos. No enfermedades crónicas conocidas ni intervenciones quirúrgicas previas. No tratamiento crónico.
• Anamnesis: Empeoramiento de herida en pie derecho con edema que relaciona con picadura de insecto tras cortar césped trabajando. Valorado en Atención Primaria 4 días antes por herida interdigital, a tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
• Exploración: Temperatura 37,7 ºC, resto de constantes normales. BEG. Extremidad inferior derecha: edema hasta tobillo con fóvea. Eritema en dorso del pie con sufrimiento cutáneo. Maceración interdigital entre 4.º y 5.º dedos, con supuración espontánea a la presión. 4.º dedo con gran edema y sufrimiento cutáneo.
• Pruebas complementarias:
  • Analítica: Hemoglobina 12,7 md/dL, Linfocitos 16290, PCR 347, procalcitonina 0,75, neutrófilos 87,9%, glucosa 385. Resto normal.
  • Radiografía pie derecho: fractura/osteomielitis de falange proximal de 4.º dedo.
  • TAC: Osteolisis y destrucción ósea de falange proximal de 4.º dedo con fractura desplazada. Cambios inflamatorios en tejido celular subcutáneo en región dorsal y 3.º, 4.º y 5.º metatarsianos, con burbujas de gas en su interior.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Jucio clínico: Fascitis necrotizante (FN) en pie derecho. Debut diabético.
• Diagnóstico diferencial: Celulitis infecciosa, fascitis/miositis necrotizante, erisipela.

Tratamiento y planes de actuación

 Desbridamiento de antepie derecho a través del 4.º metatarsiano. Inicio de tratamiento con antibiótico e insulina.

Evolución

Se deriva a hospital de tercer nivel. Amputación tarsometatarsiana abierta de 2.º, 3.º, 4.º y 5.º dedos y desbridamiento de tejidos desvitalizados del dorso del pie derecho. Hemoglobina glicosilada 9,1%. En cultivo del exudado: Staphylococcus Lugdunensis. Inicio de tratamiento antidiabético y control por cirugía vascular.

• La FN es una infección grave que afecta a partes blandas, progresa rápidamente en profundidad, pudiendo causar una afectación sistémica con alta mortalidad.
• La clínica hará sospechar su presencia y es fundamental un inicio precoz de tratamiento antibiótico empírico y abordaje quirúrgico, determinantes en la evolución y pronóstico del paciente.
• Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la FN son: inmunosupresión, diabetes mellitus, arteriopatía periférica y cirugías recientes.