Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Fumador de 20 cigarrillos/día. Consumo diario de alcohol. Antecedentes quirúrgicos de fractura de peroné izquierdo, fimosis y estrabismo. Sin tratamientos. 

Anamnesis: hombre de 59 años que acude a consulta por pérdida de visión brusca binocular de 7 días de evolución, sin miodesopsias ni fotopsias. No refiere traumatismos ni sobreesfuerzos previos.

Exploración física: Constantes: tensión arterial 128/74 mmHg, frecuencia cardíaca 83 latidos por minuto. Buen estado general. Eupneico en reposo. Auscultación cardiopulmonar: rítmico, sin soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos. Neurológica (NRL): visión ojo derecho: cuenta dedos a medio metro. Visión ojo izquierdo: cuenta dedos a medio metro. No otros signos de focalidad NRL.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo, escasa red familiar (una prima). Camionero.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Amaurosis fugax bilateral; proceso isquémico cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a Urgencias Hospitalarias.

Evolución

A su llegada es valorado por Oftalmología de guardia objetivando disminución de agudeza visual en ambos ojos. Se realiza interconsulta a Neurología y se amplía el estudio con tomografía axial computerizada (TAC) craneal, dúplex de troncos supraórticos y Doppler transcraneal, con diagnóstico de ictus isquémico en ambos territorios de arterias cerebrales posteriores y queda ingresado en Unidad de Ictus. Ingresado se realiza angio-TAC, resonancia magnética craneal y ecocardiograma transtorácico, evidenciando origen aterotrombótico de ictus. Al alta precisó control de factores de riesgo cardiovascular y recuperación de la funcionalidad por parte de Medicina y Enfermería comunitarias junto con revisiones por parte de Neurología.