Consulta de atención primaria.

Paciente de 64 años que acude por dolor dorso-lumbar.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas. Exfumadora desde hace 7 años. Hipertensión arterial, artritis reumatoide y asma. Intervenida de vertebroplastia L1.Tratamiento Actual: Clopidogrel, Enalapril, Prednisona, Yantil, Lyrica y TerbasminAnamnesis: consulta por primera vez el 26/04 en urgencias de su centro de salud refiriendo artralgias generalizadas sin otra clínica acompañante. Fue diagnosticada como sospecha COVID 19 solicitándose prueba de antígeno siendo negativa. El 27/04 acude nuevamente por persistencia de síntomas y adormecimiento de ambos miembros inferiores que ya presentaba desde hacía 9 días. Se da de alta en tratamiento con metamizol como ciatalgia. El 28/04 acude sin cita a consulta por dolor en zona interescapular de 4 - 5 días, continuo, punzante, sin irradiación, tipo mecánico sin alteración fuerza ni sensibilidad. No clínica respiratoria, no fiebre, no pérdida de peso.Refiere además sensación de adormecimiento en piernas desde hace 10 días de inicio progresivo sin clara causa desencadenante acompañado de dolor en piernas y sensación de anestesia en zona pélvica. No incontinencia de esfínteres, aunque sí refiere dificultad para iniciar micción. No clínica intestinal.Exploración: dolor a la presión lumbar baja, fuerza y sensibilidad conservada, Lassegue negativo, dificultad para movilizar las piernas.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipoestesia y alteración de movilidad en miembros inferiores.

Tratamiento y planes de actuación

Dado hallazgos se deriva a urgencias hospitalarias.

Evolución

Evolución: valorada por neurólogo de guardia. En exploración física objetiva debilidad leve a nivel proximal de miembros inferiores con reflejos exaltados. Hipoestesia a nivel de T10. Marcha no posible.Pruebas complementarias: Analítica: sin datos patológicos.RMN: mielitis transversa longitudinalmente extensa con afectación de C3 hasta D10Tratamiento: ingreso para estudio etiológico e inicio de corticoterapia.

Si bien solemos preferir la anamnesis abierta, en casos como este resulta más rentable preguntas cerradas para mejorar la orientación diagnóstica. La longitudinalidad de la AP nos prepara para enfocar la entrevista según el paciente.Reflejar tanto la presencia como ausencia de los signos de alarma de la lumbalgia (fiebre, pérdida ponderal, astenia, fracturas previas, dolor en reposo, hipoestesia pélvica y/o retención urinaria) e instruir al paciente a identificarlos.Imprescindible exploración sistemática apropiada.