Enfoque individual

Antecedentes personales:

Varón de 85 años, ex-fumador desde hace 30 años, hipertenso, dislipémico, diabético tipo 2 y con enfermedad renal crónica estadío 4.

Anamnesis:

Acude por dolor epigástrico intermitente irradiado a nivel de hipocondrio derecho de cinco meses de evolución por el que ha consultado en 5 ocasiones en la última semana orientándose como un cólico hepático. Las últimas 72 horas dicho dolor ha empeorado hasta impedirle la ingesta.

Exploración física:

Normocoloreado. Abdomen blando, levemente doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy negativo. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. 

Pruebas complementarias:

-Ecografía abdominal: Vesícula biliar con paredes ligeramente aumentadas de tamaño. Barro biliar y alguna microlitiasis. Vía biliar no dilatada.

Enfoque familiar y comunitario

Se trata de un paciente frágil que vive solo y con importante componente ansioso ante estado actual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Su Médico de Familia le realizó meses atrás una ecografía abdominal que mostraba una vesícula biliar con indicios de múltiples litiasis, por lo que solicita una nueva ecografía y posterior primera visita con el servicio de Cirugía Hepato-Biliar. 

Tratamiento y planes de actuación

Pese a que se atribuye el dolor abdominal a las litiasis biliares, dadas la fragilidad del paciente y su situación actual de dolor mal controlado con anorexia se ingresa para descartar complicaciones (pancreatitis biliar, colecistitis, neoplasias…). 

Evolución

Durante el ingreso hospitalario en el servicio de hepatología se le realiza TAC abdominal sin contraste que resulta anodino. No es hasta que el paciente ingresa en el servicio de cirugía general por sospecha de ictericia obstructiva (cuatro meses después de la primera visita en nuestro centro) que se le realiza colangio-RM que muestra colelitiasis y una tumoración sólida que condiciona dilatación de la vía biliar intrahepática compatible con un colangiocarcinoma hiliar tipo II.

Un conjunto de síntomas asociados habitualmente a un diagnóstico, si son corroborados por una prueba de imagen, pueden ser un factor de confusión que haga a la médica no proseguir en el estudio. Se suma a este hecho, confiar en pruebas diagnósticas que no son el Gold Standard, como en este caso el TAC abdominal sin contraste.