Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Lumbalgia

Enfoque individual

Antecedentes personales:

Varón, 84 años:

-        Alergia a tropicamida.

-        Dislipemia.

-        Cardiopatía isquémica (portador de un stent).

-        Degeneración macular.

-        Anemia de trastornos crónicos (reciente diagnóstico), SOH positiva, colonoscopia sin hallazgos relevantes (dos pólipos extirpados).

-        Hiperplasia benigna de próstata.

Tratamiento:

-        Vytorin 10/20mg en la cena.

-        Adiro 100mg en la comida.

-        Duodart en la cena.

Enfermedad actual:

Acude a la consulta por dorso-lumbalgia de varias semanas de evolución, no sabe precisar el inicio exacto. Niega antecedente traumático o sobreesfuerzo, niega otra clínica acompañante. No mejora con analgesia convencional.

Exploración física:

Movilidad limitada en grados finales de flexo-extensión y rotación por dolor, apofisalgias difusas en dorsales bajas y lumbares altas, dolor a la palpación de musculatura paravertebral. No Lasegue ni Bragard, fuerza y sensibilidad de MMII conservada. Resto de la exploración anodina.

Se solicita radiografía de columna dorso-lumbar, donde se observa fractura aplastamiento de L1.

Se deriva al hospital para valoración por Traumatología y se programa para cirugía ambulatoria.

TC preperatorio: fractura aplastamiento L1 y en menor medida T12 y T11.

Vertebroplastia L1.

Dado el reciente diagnóstico de anemia sin causa filiada y las fracturas vertebrales patológicas se solicita proteinograma en sangre, hallándose pico monoclonal IgA.

Biopsia de médula ósea: mieloma múltiple IgA kappa ISS-R3

Enfoque familiar y comunitario

No es necesario en este caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

Mieloma múltiple.

Diagnóstico diferencial:

Fractura vertebral atraumática en anciano, puede ser osteoporótica, otras patologías metabólicas o tumoral principalmente, tanto primario como mestastásico.

Identificación de problemas:

El principal problema es la edad del paciente y lo espaciado de la clínica, que pueden entorpecer el diagnóstico y favorecer que se reste importancia al problema o no se valore globalmente.

Tratamiento y planes de actuación

Comienza tratamiento con lenalidomida y dexametasona con hematología, realizando seguimiento mensual con analíticas.

Evolución

Buena evolución hasta alcanzar remisión completa. Finalmente se retira el tratamiento por efectos secundarios, manteniéndose estable.

Este caso muestra la importancia del médico de familia y de tener una visión global del paciente ya que, en caso contrario, la anemia habría seguido etiquetada como “por trastornos crónicos” y las fracturas como osteoporóticas, retrasando el diagnóstico. La valoración integral del paciente es una parte fundamental donde el médico de familia ostenta el papel principal