Comunicaciones: Casos clínicos

Lumbalgia sospechosa (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias.

Motivos de consulta

Dolor lumbar.

Historia clínica

Enfoque individual
Varón, 60 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. Hernias discales.
 
Enfermedad Actual: Empeoramiento de dolor lumbosacro irradiado a glúteo derecho, cara posterior extremidad inferior derecha hasta talón, de mes y medio de evolución, a pesar de analgesia pautada en consultas previas. Dificultad para miccionar desde inicio del cuadro, no comentada previamente a ningún sanitario, y recientemente escape de heces al orinar. Realizada radiografía columna lumbosacra (no ha recogido resultado).
 
Exploración física: TA 130/52. FC 73 lpm. Afebril. Normocoloreado, eupneico en reposo. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no soplos abdominales. Puñepercusión renal negativa. No dolor a la palpación de apófisis espinosas ni musculatura paravertebral. Hipoestesia glutea bilateral, más significativa derecha. Sensibilidad perianal derecha ausente. Lassegue bilateral negativo. No clara pérdida de fuerza. Buen patrón de marcha, puntillas y talones.  Reflejo rotuliano derecho disminuido.
 
Pruebas complementarias:
  • Radiografía columna lumbosacra: imagen de masa en L5-S1.
  • TC tóracoabdominopélvico: lesiones líticas con masa en cuerpos vertebrales L4-L5, invadiendo canal medular. Lesión que afecta sacro con destrucción cortical que invade canal y agujeros de conjunción, sobre todo derechos; Lesiones líticas ilíacas; compatibles con metástasis. Masa pulmonar 5,3x3,1cm en LSD-LMD, centro necrótico y cola pleural, compatible con tumor pulmonar primario.
Enfoque familiar y comunitario
Trabajador activo, sin alteraciones en esfera familiar y comunitaria.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Adenocarcinoma pulmonar estadio IVb (metástasis vertebrales/iliacas). Síndrome de cola de caballo secundario. 
Diagnóstico diferencial: hernias discales, traumatismo lumbar, estenosis del canal lumbar.
 
Tratamiento y planes de actuación
Analgesia endovenosa con dexketoprofeno y diazepam, con mejoría parcial; Interconsulta Urgente a Traumatología, refieren necesidad de ingreso y tratamiento, rechazadol por el paciente, siendo dado de alta.
 
Evolución
Acude de nuevo por empeoramiento a los pocos días, con ingreso e inicio de tratamiento paliativo.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Los diagnósticos previos en un paciente no debe dirigir el acto médico, debiendo estar alerta y preguntar sobre signos de alarma de una patología crónica y frecuente; aunque hay patologías que constituyen una urgencia/emergencia en su tratamiento, no podemos obviar las preferencias del propio paciente, siempre que sus capacidades cognitivas y volitivas estén conservadas.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Arévalo Pardal, Ángela María
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
Talegón Martín, Raquel
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
Villacorta Martín, María del Mar
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid