Atención Primaria.

Dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho (MID).

Enfoque individual

AP: alérgico a cloroquina. No hábitos tóxicos. No enfermedades previas ni intervenciones quirúrgicas.Anamnesis: Paciente varón de 45 años de edad, reacude por persistencia de dolor lumbar desde hace una semana, con irradiación posterior a pierna derecha. Se acompaña de parestesias a la bipedestación, sin relajación de esfínteres pero con retención urinaria desde hace 24 horas. Refiere además,erupción cutánea vesicular generalizada, desde hace un mes, que se autolimita.EF: Dolor a la palpación muscular paravertebral lumbar bilateral. Dificultad para la bipedestación. Maniobra Lassegue y Bragard negativos. Disminución fuerza en MID, paresia 2/5 en MID - 4/5 en MII, reflejo osteotendinosos rotuliano derecho abolido, reflejo aquileo abolido bilateral, hipoestesia distal en pies.

Pruebas complementarias. Laboratorio: colesterol 246 mg/dl, CK 236 U/l, VIH positivo, toxoplasma gondii positivo. Imagen: radiografía lumbar: no se aprecian lesiones óseas.              RMN columna lumbar: lesión nodular a la altura de T12 con edema en cono medular y signos de radiculitis. TAC craneal sin hallazgos patológicos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DD: mielopatia de causa infecciosa (varicela, parasitosis, hongos, absceso, etc.), inflamatoria sistémica, tumoral (primario o metastásico). JC: mielorradiculitis por toxoplasama gondii, tras infección VIH-C3.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento de inducción. Toxoplasma gondii, durante seis semanas. Tratamiento VIH. Tratamiento analgésico para el dolor neuropático.

Evolución

Finalmente, el paciente es ingresado en ámbito hospitalario, completa seis semanas de tratamiento de inducción para Toxoplasma y continúa con dosis de profilaxis secundaria y tratamiento antirretroviral. Consigue buen control del dolor, continúa en rehabilitación con buena evolución hasta el momento. 

En la evaluación inicial de una lumbociatalgia, debe valorarse si existe una patologia grave, descartando datos de alarma o banderas rojas, debiendo preguntar determinadas cuestiones claves que nos pueden orientar en el procedimiento del diagnóstico inicial, como en nuestro caso la relajación de esfínteres y la pérdida de ffuerza y sensibilidad en miembros inferiores. El valor de la anamnesis es muy superior a la utilidad, de forma aislada,de los datos de la exploración física; es una herramienda fácil y asequible que no debemos dejar pasar por alto, a pesar de la falta de tiempo en nuestra rutina diaria.