Varón de 60 años que acude a Urgencias por presentar persistencia del dolor en ambas caderas y región lumbar pese a tratamiento analgésico con parche de Fentanilo, dos comprimidos de Fentanilo de 200 mcg, una cápsula de Pregabalina por la mañana y 1 cápsula por la tarde, un comprimido de Tramadol/Dexketoprofeno e Ibuprofeno.El paciente fue ingresado el día 17/12/2019 por el mismo motivo (resistencia a tratamiento analgésico).

Enfoque individual

Antecedentes personales:

• No alergias medicamentosas conocidas.
• Ex-fumador.
• EPOC.
• HBP
• Vértigo.
• ERGE.
• Linfoma difuso de células grandes B cardíaco, actualmente en remisión tras quimioterapia (CHOP), diagnosticado en 2018 por fiebre de origen desconocido, con taponamiento pericárdico por lo que estuvo en UCI de La Fe (pericardiectomía parcial y ventana pleuropericárdica).
• Polineuropatía sensitivo-motora axonal grave tóxica por quimioterapia.
• Discopatía degenerativa dorsolumbar.

 EXPLORACIÓN FÍSICA

Dolor: 8;(escala EVA). TA: 137/69 mmHg; FC: 92 lat/min  (Rítmica); Sat. O2: 93 %; Tª: 35.9 ºC  (Timpánica).

Regular estado general, consciente y orientado en las 3 esferas, normohidratado, normocoloreado y eupneico en reposo.

• Exploración hombro: Test speed negativo. Maniobra de Yergason y maniobra de Jobe negativas.No limitación en movimientos activos (flexo-extensión, abducción-adducción, rotación interna-externa), aunque dolorosos.
• Exploración caderas: Incapacidad para realización de movimientos activos, pérdida de fuerza en extremidades inferior, hipoestesia región cuadricipital externa. Dolor bilateral a la realización de movimientos pasivos.

** RM dorsal y lumbar:

-Tumor lipomatoso profundo intermuscular paravertebral derecho dorsal.

- Discopatía degenerativa dorsolumbar. Discretos cambios degenerativos facetarios multisegmentarios lumbares.

 **PET-TC: Hipermetabolismo en médula espinal sin clara alteración morfológica, desde D12 hasta L3, con hipermetabolismo en las raíces nerviosas bilaterales desde L3, sugestivo de infiltración tumoral como primera posibilidad.

** LCR: Celularidad > 10 leucocitos, hiperproteinorraquia (50 mg/dl) , hipoglucorraquia( 45%) y pleocitosis de predominio mononuclear con presión de apertura aumentada.

** Citología: Presencia de células malignas.

Enfoque familiar y comunitario

Existía una sobrecarga emocional de la cuidadora principal con riesgo de claudicación familiar. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• POLINEUROPATIA SENSITIVO MOTORA AXONAL.
• LUMBOCIATALGIA.
• TUMOR LIPOMATOSO PROFUNDO INTERMUSCULAR. PARAVERTEBRAL DERECHO.
• CARCINOMATOSIS MENÍNGEA.

Tratamiento y planes de actuación

- Omeprazol 40 mg.

- Domperidona 10 mg/8h si náuseas.

- Acido ursodeoxicolico 1c/12h.

- Parche de Fentanilo 100 mcg/72h.

- Amitriptilina 50 mg 0-0-1.

- Pregabalina 75mg 1-0-1.

Evolución

Resistencia al tratamiento analgésico con aparición de disfagia y pérdida de fuerza de miembro inferior derecho.

Este caso clínico refleja la importancia de la atención primaria , tanto como puerta de entrada al sistema, como por el seguimiento longitudinal de sus pacientes, permitiendo de este modo tener una perspectiva global y holística del paciente y aprovechando al máximo la historia clínica y la exploración física, herramientas fundamentales para la práctica médica y que como podemos observar en este caso nos demuestran que son prioritarias e insustituibles por las pruebas complementarias.