Atención Primaria y Atención Especializada.

Dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores de predominio izquierdo con parestesias, pérdida de fuerza progresiva y pérdida de control del esfínter urinario.

Enfoque individual

1. Antecedentes personales: Fibromialgia, transtorno de ansiedad.

2. Anamnesis: mujer de 49 años que consulta por lumbalgia de 15 días de evolución irradiada a extremidades inferiores de predominio izquierdo, progresivamente pérdida de fuerza en miembros inferiores, constipación  y pérdida de control esfinter urinario.

3. Exploración física: Impotencia para la deambulación. Dolor intenso a mínima movilización de columna lumbar, hipoestesia en L4-L5 de extremidad inferior izquierda, hipoestesia  izquierda con nivel sensitivo T10. Paresia de psoas izquierdo ⅖,  derecho ⅘ , resto sin déficit motor, Lassegue positivo bilateral a 15 º. Tono esfínter anal disminuido pero contráctil. ROTs patelar izquierdo y aquíleos abolidos. Babinski extensor bilateral. Resto de exploración normal.

4. Pruebas complementarias:

- TAC lumbar: Signos degenerativos de articulaciones sacro-iliacas de predominio derecho.

- RMN lumbar: leve discopatía degenerativa en L5-S1 sin evidencia de hernias.

- RMN cérvicodorsal:  pequeño foco de mielopatía con tenue alteración de la señal a nivel de cordones anterior a altura de D7.

- Punción lumbar: pleocitosis linfocitaria y proteinorraquia

- Serologias: negativas

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Hernia discal
• Absceso, tumor o patologia vascular medular
• Mielitis transversa
• Radiculoplexopatía lumbosacra bilateral

Se diagnosticó como: mieloradiculitis lumbosacra. Probable causa viral no filiada.

Tratamiento y planes de actuación

Fue derivada a urgencias hospitalarias donde tras las pruebas complementarias realizadas se inició tratamiento con dexametasona en pauta descendiente, pregabalina, tramadol y rehabilitación con mejoría clínica y de la movilidad.

Evolución

Actualmente presenta leve debilidad crural 4/5 sin parestesias. ROTs patelares y aquíleos +.

La lumbalgia es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, debemos saber identificar los signos de alarma ante esta patología para no demorar su derivación y poder realizar lo antes posible un diagnóstico definitivo.