Atención Primaria

Perdida de peso, pequeños hematomas en extremidades superiores (EESS) y tronco, y mal control hipertensión y diabetes.

Enfoque individual

Enfoque individual: Antecedentes personales, Anamnesis, Exploración, Pruebas complementarias.

HISTORIA CLÍNICA:

Enfoque individual: Antecedentes personales, Anamnesis, Exploración, Pruebas complementarias.

ANTECEDENTES PERSONALES:

No alergias medicamentosas conocidas.

Anciano con criterios de fragilidad.. Hipertensión, diabetes, artrosis. Toma 3 Fármacos para la hipertensión, dos para la diabetes y dos analgésicos.

ANAMNESIS:

Hombre de 83 años. Avisan para visita a domicilio porque “se encuentra mal”. En el domicilio se objetiva al paciente encamado, con malestar general. La familia refiere que no sabe desde cuando está así.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y algo desorientado, Temperatura; 37, TA 180/98, FC: 89, glicemia 299

Se objetivan pequeños hematomas en el torax y en EESS. Resto exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se le deriva a Urgencias donde realizan:

Análisis de orina: Normal

Análisis de sangre: glucosa 225, MDRD 29, proteínas y albúmina bajos.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en el domicilio de su hija, junto a su marido y un nieto de 12 años. Pobre entorno social. Apenas salía a la calle y lo ha dejado de hacer del todo desde hace 3 meses.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desnutrición

Mal control de la hipertensión y diabetes

Probable maltrato

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Maltrato, neoplasia, patología digestiva.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS:

Desnutrición. Mal control de la Hipertensión y la diabetes.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa en planta de geriatría, y allí:

-Se descarta patología neoplásica.

-Ante la sospecha de maltrato se comunica el caso a la trabajadora social que contacta con la policía.

Evolución

-Tras una semana de ingreso el paciente aumenta de peso, le desaparecen los hematomas y se controla la hipertensión y la diabetes.

-Tras interrogar a la hija, esta admite que su padre le pone nerviosa y en ocasiones le ha pegado y se olvida de darle la medicación.

-Se decide ingreso en residencia.

Como ocurre en nuestro caso, el maltrato en gente mayor puede presentarse con clínica muy diversa; en nuestro caso pérdida de peso y mal control de enfermedades crónicas; por tanto hemos de estar atentos a signos y síntomas poco explicables en este grupo poblacional.