Mujer de 96 años que consulta con sus familiares al servicio de urgencias de su centro de Atención Primaria, por dolor en zona inguinal y extremidad inferior izquierda (EII) de 3 días de evolución, con progresiva edematización. La familia informa de que la sedestación intensifica el dolor y genera una coloración violácea que desaparece en decúbito supino.

Enfoque individual

Antecedentes patológicos: dislipemia, tromboembolismo pulmonar septiembre de 2021, síndrome antifosfolípido, varices e incontinencia. Medicación: Sintrom, lansoprazol, torasemida 5 mg/24h, Zaldiar/8h y gabapentina 300 mg c/24h.

A la exploración presenta asimetría en extremidades inferiores, con cambios en EII a la coloración (eritematosa), palpación (empastada) y tamaño (discrepancia en el diámetro de muslo izquierdo y pierna izquierda, de 2 y 4 centímetros respectivamente, respecto EID). Mantienen igual temperatura. 

 

Enfoque familiar y comunitario

Es semidependiente para las actividades básicas de la vida diaria y deambula con andador. Convive con la familia de su hijo, siendo su nuera la cuidadora principal. Incluida en el programa de Atención Domiciliaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Posibles diagnósticos diferenciales: insuficiencia venosa, edema periférico, arteriopatía, celulitis, tromboflebitis, pseudotrombosis, TVP.
Realizamos ecografía vascular: vena femoral izquierda obstruida, no colapsable, con escaso flujo en corte transversal confirmado en longitudinal, mínimo pulso doppler venoso. Vena femoral D y regiones poplíteas normales. 

Tratamiento y planes de actuación

Informamos a la paciente y familia del diagnóstico y posibles riesgos, valorándose la posibilidad de derivación hospitalaria. Consensuamos priorizar el confort e inciamos analgesia c/8h, y al día siguiente acordamos con hemostasia la pauta de retirada de Sintrom para iniciar anticoagulación subcutánea. Cuando el INR = 2, suspendemos Sintrom e iniciamos heparina a altas dosis. 

Evolución

Realizamos seguimiento mediante ultrasonografía desde el CAP, evidenciando mejoría de la clínica.
Cuando la ecografía muestre buena permeabilidad, se valorará con hemostasia retornar a la pauta con Sintrom.

La aplicación de la ecografía doppler nos permite diagnosticar TVP e iniciar de forma precoz la anticoagulación terapéutica desde AP, sin la necesidad de derivación hospitalaria. En caso de no presentar signos ecográficos sugestivos, también nos permite desestimar el inicio de la anticoagulación, evitando  posibles complicaciones asociadas.

Concluir la gran utilidad de la ecografía doppler ante la sospecha de TVP, ofreciendo la máxima resolución en Atención Primaria.