Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Presíncope, mareo. 

Enfoque individual

ANAMNESIS: Varón de 16 años que nos consulta por dos episodios aislados de presíncope vasovagal de 7-8 minutos que acontencen tras acabar el gimnasio. Refiere recuperación lenta con mareo y malestar general de horas de duración. 

ANTECEDENTES PERSONALES: No AMC. No hábitos tóxicos. No antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Antecedentes familiares: Madre intervenida en el primer año de vida de comunicación interauricular. 

EXPLORACIÓN FÍSICA: BEG, NC, NH, eupneico en reposo. Exploración neurológica: sin focalidad. AC: Soplo sistólico suave en foco pulmonar con desdoblamiento fijo del segundo ruido. AP: MVC, sin ruidos patológicos. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: 

- Analítica: sin alteraciones significativas. 

- ECG: Ritmo sinusal a 82 lpm, bloque incompleto de rama derecha, eje desviado hacia la derecha (150º). No alteraciones de la repolarización salvo onda T negativa de V1 a V2. 

- Ecocardiografía: Compatible con comunicación interauricular (CIA) con dilatación de ventrículo derecho. Presión sistólica de arteria pulmonar normal. 

- Ecocardiografía transesofágica: Se confirma la presencia de CIA tipo ostium secundum.

- RMN cardiaca: No se identifican imágenes que sugieran drenaje venoso anómalo. 

Enfoque familiar y comunitario

ENFOQUE FAMILIAR: Es el menor de 3 hermanos. Buena relación con padres y hermanos. Poco frecuentador de nuestra consulta, aunque si había acudido con bastante frecuencia a la consulta de pediatría por infecciones respiratorias. Buen rendimiento escolar. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: Comunicación interauricular con repercusión hemodinámica. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Síncope vasovagal, anemia ferropénica. 

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS: Se ha realizado estudio ecocardiográfico a los familiares de primer grado, dada la alta carga familiar de cardiopatía congénita. 

Tratamiento y planes de actuación

TRATAMIENTO: Se realiza corrección quirúrgica de la comunicación interauricular. 

Evolución

EVOLUCIÓN: El paciente se ha mantenido asintomático tras la realización de cierre por cateterismo terapéutico de la CIA. 

CONCLUSIONES: Queremos resaltar la importancia que tiene la realización de una correcta exploración física, ya que en este caso, gracias a la auscultación cardíaca y la realización de un ECG hemos podido sospechar esta cardiopatía congénita en nuestro paciente. Esta exploración adecuada tiene más repercusión en edades tempranas de la vida, ya que un adulto que haya tenido una comunicación interauricular sin detectar durante décadas puede tener una expectativa de vida más corta, debido a la insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar que puede ocasionar esta enfermedad.