Comunicaciones: Casos clínicos

Más allá de un dolor pleurítico (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 46 años que consulta en urgencias por dolor torácico de características pleuríticas siendo diagnosticado de costocondritis. Tras persistencia clínica es valorado por su médico de familia, qué ante la sospecha de neumonía realiza radiología tórax y pauta antibiótico. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

• Antecedentes personales: litiasis renales
• Anamnesis: Dolor costal izquierdo,  tos y astenia de días de evolución sin fiebre ni otra clínica.
• Exploración física: Por aparatos normal. Auscultación pulmonar hipofonesis base izquierda
• Pruebas complementarias:
  • ECG: Normal
  • Radiología tórax: Masa paracostal izquierda con múltiples imágenes nodulares en hemicampo pulmonar derecho.
  • Analítica sanguínea: L:15.37x10^3/ul. N:75.8%. L:9.8%. PCR:7.2 mg/dl. Marcadores tumorales (CEA, CA.19.9. CA15.3, Alfa feto, PSA) negativos. Autoinmunidad: ANA(-), cANCA:(+) >1067.00 pANCA:(-)
  • TAC Toraco-abd: Múltiples metástasis pulmonares bilaterales. Adenopatías mediastinicas inespecíficas. Masa renal derecha
  • Bx pulmonar: Necrosis rodeada por infiltrado inflamatorio mixto con células gigantes multinucleadas y granulomas poco definidos. No se han identificado microorganismos patógenos con las técnicas de PAS y Ziehl-Neelsen. Sin evidencia de malignidad.
  • Fibrobroncoscopia: Cambios de broncopatia crónica difusa. Mucosa bronquial difusamente eritematosa.
  • RBA, citologia líquida: Negativo para células malignas 
  • Bx renal: Infiltración por carcinoma de células claras
  • AP Nefrectomia: 

- Adeno renal cortical?

- Enf. Glomerular presente: Se observan lesiones necrotizantes focalmente acompañadas de semilunas. Las características morfológicas podrían ser sugestivas de GMN focal asociada a ANCA.

Enfoque Familiar

• Se interroga a los familiares sobre estado previo del paciente, autonomía y evolución en los últimos días, refiriendo buen estado general. 
• No antecdentes familiares de neoplasia ni enf. autoimmunes.

Desarrollo

Tras valoración de la clínica/exploración física, así como las pruebas complementarias se orienta como Enfermedad de Wegener y  Carcinoma renal de células claras. 

Tratamiento

Se inicia tratamiento con Prednisona 60mg/dia + Septrin forte 1c/ a dias alternos. Se decide no iniciar tratamiento con ciclofosfamida hasta después de la nefrectomía y en función de respuesta a corticoides.

Pendiente de ORL para valorar afectación VRS.

Evolución

Con el tratamiento instaurado presenta mejoría clínica respiratoria. Se realiza nefrectomia D sin complicaciones, manteniendose el tratamiento corticoideo en espera de decidir inicio de ciclofosfamida.

CONCLUSIONES

Muestra la importancia de prestar atención a sintomas banales que no mejoran con tratamiento habitual. Pone de relevancia la necesidad de circuitos de derivación agiles entre la atención primaria y los servicios de diagnóstico rápido hospitalarios.

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