Urgencias hospitalarias.

Vértigos y descoordinación.

Enfoque individual

Hombre de 44 años sin AP de interés, excepto fumador 3 cigarros/día y bebedor 8 cervezas/día, que acude por clínica neurológica. Refiere mareo con sensación de giro de objetos de un día de evolución. No náuseas, ni vómitos. Adicionalmente refiere cefalea de predominio occipital de características intermitentes, junto con pérdida de peso de unos 4kg, sudoración nocturna y astenia que atribuye al consumo de cervezas. No fiebre.

EXPLORACIÓN: BEG, COC, palidez cutánea, eupneico en reposo. Estable hemodinámicamente. ACP: normal. Otoscopia: no se visualizan tapones de cerumen. NRL: PINRLA. MOEC. PPCC conservados. No dismetría ni disdiadococinesias. Discreta pérdida de fuerza en las 4 extremidades, con sensibilidad conservada. Romberg negativo. Marcha conservada. Ausencia de afasias, no apraxias, no agnosias ni disartria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (a destacar): Hb 9.5, PCR 142 ECG: RS a 70 lpm. Rx tórax: múltiples nódulos bilaterales de predominio hiliar. Masa pulmonar en LID. Lesión en LSD de probable origen extrapulmonar. TAC cráneo: lesiones compatibles con metástasis en región parietooccipital derecha.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

JC: metástasis cerebrales con sospecha de neoplasia primaria pulmonar. Dx diferencial: vértigo periférico vs central.

Tratamiento y planes de actuación

Se ingresa a cargo de Medicina Interna para continuar estudio. TAC toraco-abdomino-pélvico con contraste: masa renal infiltrativa de unos 8 cm en riñón derecho sugestivo de neoplasia primaria. Implante en pared abdominal lateral a nivel de HID. Adenopatías interaortocavas. Nódulos pulmonares en ambas bases. Infarto pulmonar venoso derecho. Ante hallazgos de infarto pulmonar se decide anticogulación con HBPM 60 mg/12 h durante 3 meses y valorar cirugía citorreductora posterior. Se realiza biopsia renal, con resultados AP de carcinoma pobremente diferenciado con diferenciación focal de células claras. Se inicia tratamiento sistémico con nivolumab-ipilimumab. Para control de sintomatología neurológica se inicia tratamiento con dexametasona junto con RT externa palitativa holocraneal durante el ingreso.

Evolución

El paciente continua ingresado con una tórpida evolución, con progresión de sintomatología neurológica justificada por avance de enfermedad metastásica y disnea a mínimos esfuerzos que requiere GN. En Rx Tórax imagen en suelta de globos. Se plantea alta hospitalaria próxima con seguimiento por cuidados paliativos a domicilio.

Es necesario una valoración integral de todo paciente que acude a Consulta, dado que frecuentemente omiten clínica importante que puede ser fundamental para un diagnóstico precoz.