Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Dorsalgia al acostarse

Enfoque individual

Antecedentes

HTA. Diabetes. Dislipemia. Ex-fumador de 2 paquetes/año hasta hace 3a. Vida activa.

Enfermedad arterial periférica Grado IIA: Oclusión fémoro-poplitea bilateral.

RTU en 2007 por Carcinoma urotelial de bajo grado sobre trígono derecho. Instilaciones con MMC y  Re-RTU de la cicatriz ( 2008) sin malignidad.

Julio 2015: recidiva. RTUv  en agosto 2015. AP: pTaG2.. Se le incluye en protocolo de mytomicina.

Sep. 2016: recidiva por cistoscopia. RTU vejiga.

Adenoma tubulo-velloso en colon transverso, polipectomía en 2012.

Junio 17: Durante seguimiento de poliposis , elevación de CEA .Se adelanta colonoscopia de control a octubre .

Tratamiento actual:

AAS.  Atorvastatina. Enalapril. Metformina

Anamnesis:

Varón de 68 años. El 14 agosto 17 consulta por dorsalgia irradiada a región costal izquierda de una semana evolución, atraumático, que empeora con el decúbito y desaparece al sentarse o levantarse.

No fiebre, no pérdida de peso ni otros signos de alarma

Exploración física:

Lesiones psoriasiformes en tórax, de 30 años evolución

No dolor a la palpación dorsal ni costal.

Abdomen blando y depresible. No visceromegalias ni focos dolorosos, ruidos peristálticos conservados.

No se palpan adenopatías periféricas.

Exploración complementaria:

 Rx columna dorsal ( 17 agosto) : No lesiones osteolíticas. No fracturas vertebrales ni otras lesiones sospechosas  de malignidad.

Ultrasonidos (25 agosto): Esplenomegalia. LOEs  esplénicas y probable trombosis de vena esplénica.

TAC TORACO-ABDOMINAL: Masa centrada en hilio esplénico , que infiltra cola de páncreas, glándula suprarrenal y riñón izquierdo y ángulo esplénico de colon

Enfoque familiar

Familia estructurada, buenas relaciones sociales.

Desarrollo

Linfoma B difuso de células grandes.  Trombosis esplénica.

Derivamos a Medicina Interna para ingreso

Tratamiento

Quimioterapia según régimen de RCHOP.

Evolución

Estable. Buena respuesta al tratamiento.

La escucha acertada, asociada a disponibilidad de tiempo y acceso rápido a pruebas complementarias, así como la comunicación con Hospital, permiten al médico de AP facilitar la resolucíon de casos complicados. En nuestro caso y dados antecedentes solicitamos radiografía , no hubo hallazgos y citamos al paciente continuamente para ver respuesta a analgésicos. Al no mejorar y dadas las características del dolor, no mecánico, sumado a que conocíamos bien al paciente, no frecuentador, que impresionaba de auténtico dolor sólo en decúbito, nos llevó a solicitar ecografía urgente, obteniendo un diagnóstico que se hubiera demorado.