Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Mareo

Enfoque individual

Varón de 62 años, con los antecedentes personales de HTA, DM2 y cardiopatía isquémica estable  en tratamiento con AAS 100mg, Atorvastatina 60mg, Bisoprolol 5mg, Mononitrato de Isosorbida, Pantoprazol y como antidiabéticos orales: Gliclazida, Metformina/Vildagliptina y Empaglifazina desde hace más de un año. 

Acude a la consulta por mareo descrito como sensación de inestabilidad y giro de objetos que mejora con la oclusión ocular. Tendencia al estreñimiento junto con anorexia y náuseas sin llegar al vómito. Afebril. 

Mientras se realiza anamnesis se objetiva ictericia conjuntival, por lo que se redirige la anamnesis reconociendo entonces la presencia de prurito junto con heces acólicas y coluria.  

Exploración: Buen estado general. Ictericia conjuntival

Abdomen:RHA presentes. Blando. No doloroso a la palpación. No palpo masas ni visceromegalias. No defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal. Murphy negativo. Blumberg negativo.

No focalidad neurológica. Romberg inestable. 

Resultados analítica: Glucosa: 73mg/dl, triglicéridos: 390 mg/dl, bilirrubina total: 7,4 mg/dl, bilirrubina directa 5,71 mg/dl, bilirrubina indirecta 1,69 mg/dl, GOT/AST: 4977U/l, GPT/ALT: 4755U/l, fosfatasa alcalina 291 U/l, GGT: 303 U/l, amilasa: 93 U/l. 

Ecografía: Colelitiasis. Discreto engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. No dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. 

RM: No hay diliatación de la vía biliar intra ni extrahepática  ni imágenes sugerentes de coledocolitiais. Colelitiasis si datos de colecistits aguda.

Enfoque familiar

Buen apoyo familiar. Independiente actividades básicas de la vida diaria.

Desarrollo

Hepatitis aguda tóxica secundaria a antidiabéticos orales.

Colecistitis, coledocolitiasias, hepatitis virales.

Tratamiento

Se sustituyeron antidiabéticos orales por Insulina Glargina con normalización de enzimas hepáticas

Evolución

En seguimiento por Digestivo, Endocrinología y Atención Primaria, en  tratamiento con Insulina Glargina manteniendo normalización de enzimas hepáticas y buenos controles glucémicos.

En ocasiones instauramos numerosos tratamientos para lograr un objetivo, teniendo en cuenta sólo parcialmente sus posibles efectos adversos. Mostramos la necesidad de pensar en ellos a la hora de realizar un diagnóstico diferencial y de la revisión constante de los tratamientos para evitar su aparición.

Además, este caso pone de manifiesto como un médico proactivo no debe conformarse sólo con lo que el paciente comenta, sino que debe apoyarse en una anamnesis dirigida y en una adecuada y atenta exploración física para orientar adecuadamente el posible diagnóstico.