Actividades de programas y secciones semFYC

Mesa AMF (Actualización en Medicina de Familia). Cuaderno del médico de familia

Moderador

Rafael Bravo Toledo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Linneo. Madrid. Vicepresidente del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS. Colaborador habitual de la revista AMF-semFYC.

Ponentes y contenido

1. Aporte de una base de datos originada en historia clínica electrónica en la generación de conocimiento médico para la formación médica: A propósito del «Cuaderno delmédico de familia»

Manuel Medina Peralta

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Badalona 6-Llefià. Badalona. Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria (SISAP) del Institut Català de la Salut. IDIAP Jordi Gol. Barcelona.

2. Del «tienes que hacer» a «ahí están los datos». Cuando el médico práctico descubre la epidemiología clínica

Mario Soler Torroja

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Profesor Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia.

Resumen

Cuando hace ya muchos años hojeábamos libros como Primary Care de Goroll o Estrategias prácticas en la medicina ambulatoria de Brendan y Reilly, nos asombrábamos de cómo nuestros colegas extranjeros plasmaban el conocimiento clínico de la Medicina de Familia en lugares como los libros de texto. Nuestra ignorancia nos hacía creer que estos espacios de saber estaban reservados para ciencia clínica de «mayor nivel» y nos sorprendíamos de que las cosas que nosotros veíamos y necesitábamos en consulta estuvieran desarrolladas con una profundidad y extensión inaudita hasta entonces, al menos para nosotros.

Una sensación parecida ha surgido al enfrentarnos con el «Cuaderno del médico de familia» publicado como número especial por la revista AMF. En este monográfico se recogen los esquemas actualizados de temas tratados en la sección de la revista «Los principales problemas de salud». Este Cuaderno aporta cualidades como la loable práctica de resumir; su enfoque orientado a la labor de un médico de familia; explicitar niveles de evidencia y grados para cada recomendación; la bibliografía, y sobre todo su innegable orientación práctica.

Sin embargo, lo más afortunado y original son sin duda el criterio usado para seleccionar los temas y la utilización de información epidemiológica como la prevalencia e incidencia a partir de la información de una base de datos autóctona y originada en nuestro ámbito asistencial. Así mismo, la idea de introducir conceptos como los cocientes de probabilidad o el número necesario a tratar en los diagnósticos y el tratamiento de las afecciones seleccionadas es una apuesta arriesgada pero necesaria si queremos que, de una vez por todas, el apoyo metodológico de la epidemiología se inserte en el razonamiento clínico y la toma de decisiones.

1. Aporte de una base de datos originada en la historia clínica electrónica en la generación de conocimiento médico para la formación médica: A propósito de «El cuaderno del médico de familia»

Desde el comienzo de la revista AMF, los artículos de revisión de los principales problemas de salud se encabezan con un pequeño apartado titulado «El problema en nuestro medio». La finalidad del mismo es exponer a partir de los datos publicados cuál es la epidemiología del problema en cuestión y, en base a eso, justificar el papel de la Atención Primaria en su seguimiento. Los distintos autores que han publicado en los últimos años buscan estudios epidemiológicos en los que apoyarse y finalmente proporcionan cifras muy variadas. Así, podemos conocer que la diabetes afecta al 12 % de la población española (y la mitad de los pacientes no lo saben) y que la hipertensión arterial afecta a casi el 40 % de la población. Lejos quedan las referencias que teníamos los más veteranos no hace tanto tiempo (6 % de diabetes y 20 % de hipertensos). Este incremento de morbilidad que casi dobla los datos con los que trabajábamos hace 15 años ha llegado incluso y con gran éxito a medios de comunicación y a la población general, que sabe perfectamente que 1 de cada 4 o 5 personas sufren depresión y varios millones de varones españoles tienen disfunción eréctil. Son «los efectos del envejecimiento».

El «enfermamiento» progresivo de nuestra población antes descrito ha coincidido en el tiempo con otro acontecimiento que nos puede ayudar en el futuro a arrojar un poco más de luz sobre el problema: la informatización de la historia clínica en las consultas de Atención Primaria (HCE). Llevamos suficientes años trabajando con sistemas informáticos, más o menos exitosos, y produciendo datos en nuestra práctica habitual. Estos datos se pueden transformar en información cuya utilidad principal es ayudar a tomar decisiones en la consulta, pero también pueden y deben servir para generar un conocimiento científico diferente, basado en la descripción de la realidad de lo que hacemos día a día y de lo que anotamos a lo largo de la vida del paciente que atendemos.

Con esta premisa, en el año 2010 comenzó en Cataluña la andadura del Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP). El SIDIAP, constituido por la fundación IDIAP Jordi Gol de investigación en Atención Primaria y el ICS, promueve la investigación basada en datos de la HCE y otras fuentes de datos, y proporciona a los investigadores esta información para sus proyectos. Para conseguir esto, se ha creado una estructura de base de datos con múltiples mecanismos de validación y análisis. Hasta la fecha, ha dado servicio a más de 120 proyectos de investigación. A través del análisis de la información recogida en SIDIAP, podemos describir la epidemiología de la morbilidad registrada, y con la utilización de diferentes métodos estadísticos, específicos para trabajar con grandes bases de datos, incluso es posible estimar qué es lo que puede estar pasando en aquellos pacientes de los que nos faltan datos. Para el monográfico de «El cuaderno del médico de familia», de la revista AMF, SIDIAP aportó datos de la morbilidad registrada de cada problema de salud y los contrastamos numéricamente con los provenientes de la bibliografía. En muchos casos se encontraron datos epidemiológicos muy parecidos; en otros casos, las diferencias fueron muy notables. No se fue más allá en el análisis del porqué de estas divergencias; quizá los médicos de familia que se dedican a la investigación puedan darnos más respuestas en el futuro. Sin embargo, intentaremos explicar las ventajas e inconvenientes del análisis de los datos registrados frente a la investigación clásica que intenta determinar la morbilidad real y algunos factores que puedan ayudarnos a explicar las diferencias que se encuentran entre ambos métodos.

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 2. Del «tienes que hacer» al «ahí están los datos». Cuando el médico práctico descubre la epidemiología clínica

Cuando el médico de familia puede conocer la incidencia y prevalencia según edad y sexo de las enfermedades que sospecha en su práctica clínica y toma conciencia de su utilidad tiene mucho ganado. Esta es la primera gran aportación de «El cuaderno del médico de familia»¹ con el que AMF celebra su número 100. Si el médico sospecha una anemia ferropénica en una persona de 46 años, le será muy útil saber que si es hombre la prevalencia rondará el 0,39 % y si es mujer, el 9,13 %, o también le resultará útil ante una mujer en la que sospecha un síndrome del túnel carpiano saber que si tiene 26 años la prevalencia se aproximará al 0,73 %, y si tiene 63 años, al 7,09 %. En la edición electrónica del monográfico, el médico puede encontrar esta información obtenida del Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP);² en dicho monográfico se recogen los diagnósticos de 5,4 millones de historias clínicas. Las limitaciones derivadas de tratarse de diagnósticos de la práctica clínica y que provienen de una sola comunidad autónoma no invalidan la utilidad de contar con cifras orientativas de prevalencias por sexo e intervalos de edad para los 40 problemas de salud abordados en el monográfico de la revista. Además, tener una idea sobre el número de casos previsibles en un cupo de 2.000 personas mayores de 14 años y acerca del número de casos nuevos cada año permite al médico de familia orientarse sobre la magnitud de cada problema.

Afortunadamente, estamos ya lejos de la simplificación diagnóstica mediante la cual ante un hallazgo exploratorio se establecía un diagnóstico que se tomaba como cierto (por ejemplo, presencia de placas pultáceas para el diagnóstico de amigdalitis estreptocócica). El médico práctico ya conoce que las habilidades diagnósticas se traducen en conocer la medida en que aumenta o disminuye la probabilidad de un diagnóstico concreto según estén presentes o ausentes determinados signos obtenidos mediante la exploración física y según los resultados obtenidos en cada prueba complementaria. El médico que entiende que la más correcta orientación de un diagnóstico le obliga a convivir con la incertidumbre de las probabilidades debe conocer cuál es la probabilidad en cada caso y en cada paciente. La sensibilidad y especificidad de los hallazgos exploratorios y las pruebas complementarias iniciaba un recorrido que se basa en entender los diagnósticos como un problema de probabilidades, pero su uso no resulta de mucha utilidad para el médico práctico al comprobar que los valores predictivos positivos y negativos cambian espectacularmente dependiendo de la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad antes de explorarlo o de someterlo a pruebas complementarias (probabilidad pre-prueba). En nuestro medio, el Manual de exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia,³ editado por semFYC en 2012, representa una valiosa herramienta para dar su justo valor y significado a la exploración física al incorporar los cocientes de probabilidad (CP) positivos y negativos, que combinados con la sensibilidad y especificidad de cada hallazgo exploratorio aportan conceptos de mayor utilidad. Siguiendo esa trayectoria editorial, «El cuaderno del médico de familia» ayuda a aproximarse a esas probabilidades diagnósticas presentando los CP de exploraciones y pruebas complementarias para 40 problemas de salud, lo que ahorra al lector laboriosas y complejas revisiones bibliográficas. Gracias al manual sabemos, por ejemplo, el escaso valor de los tan explorados signos de Tinel (CP+ 1,5 y CP- 0,82) y de Phalen (CP+ 1,3 y CP- 0,74) para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano y, por el contrario, el gran valor del signo de Flick con un CP+ de 21 y CP- de 0,1.¹ Mediante el nomograma de Fagan y utilizando calculadoras disponibles en internet,^4,5con esta información de los CP, en una mujer de 63 años (prevalencia de síndrome de túnel carpiano según SIDIAP del 7,09 % tomado como probabilidad pre-prueba), el hallazgo de un signo de Phalen positivo indica que la probabilidad de que la paciente tenga un síndrome del túnel carpiano es de un 9 % (IC del 95 %, 7-11 %), y si el signo es negativo, de un 5 % (IC 4-7 %). En la misma mujer y valorando el signo de Flick, si este es positivo la probabilidad pasa a ser del 62 % (IC 53-69 %), y si es negativo, del 1 % (IC 0-2 %). El médico práctico, con un tiempo siempre limitado, tendrá claro qué signo explorar y valorar. Lo mismo ocurre con los CP de las distintas pruebas complementarias que se proponen ante cada sospecha diagnóstica, de gran utilidad para su indicación y correcta interpretación.

«El cuaderno del médico de familia», mediante la medicina basada en la evidencia, informa para cada diagnóstico del número de pacientes que han de tratarse con un medicamento para obtener un beneficio concreto en un tiempo dado (NNT), en comparación con placebo o con otro fármaco. Es una información imprescindible para un uso racional de los medicamentos y de otras medidas terapéutica y para conocer la probabilidad de un beneficio real en cada paciente, que el buen médico práctico ha de consultar y conocer. Por ejemplo, antes de indicar tratamientos con estatinas para la prevención primaria en la dislipemia, es importante saber que en pacientes con un riesgo cardiovascular del 10 % deberá tratar a 140 pacientes durante 5 años para evitar que uno de ellos sufra un IAM.¹ Mala práctica hará el médico que no conozca ni tenga también en cuenta los efectos adversos de los medicamentos que utiliza y la probabilidad de su aparición, conocimiento cuya expresión más práctica se da en la forma del número de pacientes que, tratados durante un tiempo establecido, provocan el efecto adverso en uno de ellos (NNH). La información de los NNT y NNH puede aprovecharse para hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones, aun cuando una reciente revisión sistemática cuestiona su utilidad y apuesta por las representaciones gráficas⁶ que pueden obtenerse para cada caso concreto mediante calculadoras disponibles en internet. ⁷

«El cuaderno del médico de familia», gracias al apartado «Qué no debemos hacer», sirve también para revisar algunas prácticas extendidas sin fundamento, como la de recomendar la hidratación excesiva en el cólico nefrítico o para la prevención de formación de nuevos cálculos o la utilización de espasmolíticos para tratar el dolor (NNT 5, NNH 2).¹

Bibliografía:

1. El cuaderno del médico de familia. AMF. 2014 Nov; 10:541-634
2. http://amf-semfyc.com/web/downloader.php?id=1535&tipo=pdf
3. Casado V, Cordón F, García G, ed. Manual de exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC; 2012.
4. http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
5. http://redcaspe.org/drupal/?q=node/30
6. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, Allen E, Aung K, Beyth R, et al. Evidence-base risk communication: a systematic review. Ann Intern Med. 2014 Aug 19; 161(4):270-80.
7. http://www.nntonline.net/visualrx/

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