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Mesa PACAP. Del alfa al omega: promotor, prescriptor y receptor

Moderador

Terceiro López, Diego

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Porto do Son. A Coruña. Miembro de los Grupos de trabajo de Pediatría y de Responsabilidad Médica Profesional de AGAMFEC.

Ponentes y contenido

1. El proyecto EIRA y la integración de las actividades comunitarias en la promoción de la salud en Atención Primaria

Bolíbar Ribas, Bonaventura

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Director científico del Institut Universitari d'Investigació en Atenció Primaria (IDIAP) Jordi Gol. Coordinador de la Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud y del Programa RETICS del Instituto de Salud Carlos III (ISCiii). Coordinador del Grupo de Investigación en Servicios de Salud en Atención Primaria (GRenSSAP) del IDIAP Jordi Gol, acreditado por el ISCiii y la AGAUR.

2. Que la comunidad te acompañe

Sáez Ribao, Ana

Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Coordinadora del GdTde Nutrición de la AGEFEC.

3. Receptor de actividad comunitaria

Piñeiro Díaz, Carlos

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Master e magister en Saude Pública. Coordinador do proxecto de promoción da saúde Narón Cidade Activa 2015-2020. Coordinador de estilos de vida Centro de Saúde de Narón (Unidade de Alfabetización do movemento e Saúde). A Coruña.

Resumen

El objetivo de esta mesa es dar una visión de las actividades comunitarias a lo largo del proceso de desarrollo y la prescripción de dichas actividades, así como observar los resultados a través de sus receptores.
A lo largo de la mesa se pretende obtener conocimientos y adquirir habilidades para poder desarrollar actividades comunitarias a través de:
1. Conocer el proceso de creación y desarrollo de una actividad comunitaria.
2. Describir la tarea de prescripción de las actividades comunitarias en la consulta diaria.
3. Descubrir las impresiones de los receptores de actividades comunitarias ya establecidas para poder obtener ideas en el desarrollo de nuevas actividades en nuestro quehacer diario.

1.El proyecto EIRA y la integración de las actividades comunitarias en la promoción de la salud en Atención Primaria

La redIAPP, Red de Investigación en Actividades Preventivas y Promoción de la Salud, está desarrollando el proyecto de investigación EIRA en 7 comunidades autónomas. Este proyecto surge de la necesidad de profundizar en las estrategias de promoción de la salud en Atención Primaria. Sabemos la importancia que tiene la adopción de conductas saludables en la prevención de enfermedades cardiovasculares, cáncer, trastornos mentales y otras enfermedades crónicas, así como en la contribución a un envejecimiento activo y saludable y en la disminución de los costes del sistema sanitario. Sabemos que la Atención Primaria representa el nivel asistencial ideal para llevar a cabo intervenciones individuales, grupales y comunitarias de promoción de la salud. Sin embargo, la sobrecarga de trabajo, la escasez de tiempo o la falta de conocimientos y de habilidades dificultan la implementación de este tipo de intervenciones y su realización continúa siendo subóptima. Hay que acortar la llamada «brecha entre las evidencias existentes y la práctica clínica habitual». Ya no es suficiente con que una intervención sea eficaz y efectiva. También hay que demostrar su capacidad de ser implementada a largo plazo con el fin de que los beneficios lleguen realmente al ciudadano.

Para ello, se ha diseñado el proyecto EIRA, una intervención compleja en Atención Primaria para fomentar conductas saludables en la población con edades comprendidas entre 35 y 75 años de forma integrada: el consumo de tabaco, la alimentación y la actividad física.

El estudio EIRA es innovador en comparación con los estudios de intervención convencionales. La primera novedad reside en su objetivo: comprobar si una intervención múltiple, que integra varias conductas, es efectiva. La segunda reside en la metodología de diseño y evaluación de intervenciones complejas empleada, que ha sido desarrollada por el Medical Research Council. Esta tiene cinco fases secuenciales: a) definición del fundamento teórico, b) construcción del modelo, c) desarrollo del ensayo exploratorio, d) realización del ensayo definitivo y e) implementación a largo plazo. El empleo de esta metodología aumenta la aceptabilidad y la factibilidad de la intervención, con lo que se promueve que estas intervenciones formen parte del día a día de los profesionales de este ámbito asistencial y su implementación a largo plazo. Para ello se estudian las barreras y elementos facilitadores del contexto y se implica a los distintos actores de la intervención: al profesional sanitario (al que se invitará a participar en la definición operativa de la intervención), al participante (haciendo que la intervención se adapte lo mejor posible a las características y horarios de las personas, que sea preferentemente grupal, lo más lúdica posible, y se centre en cómo hacer el cambio y no tanto en lo que debe cambiar), al centro de salud (conociendo su organización y funcionamiento para que la intervención se adapte a sus características estructurales: circuitos administrativos, funciones de los profesionales, etc.) y a los recursos disponibles en la comunidad (ya sea a través de centros cívicos y deportivos, asociaciones, entidades culturales, farmacias, u otros). Por tanto, el proyecto EIRA marca un punto de inflexión en la manera convencional de llevar a cabo los estudios, y en él lo importante es valorar y comprender el contexto real de la práctica real para poder explicar los mecanismos por los que la intervención da resultado.

Otro aspecto novedoso es la integración de los distintos componentes de la intervención compleja para mejorar la efectividad e implementación de la intervención: combinación de visitas individuales con recomendaciones personalizadas en las que la entrevista motivacional desempeña un papel fundamental; uso de materiales escritos para entregar a los pacientes; uso de determinadas tecnologías como envío de mensajes a través del móvil para promover el cambio y la adherencia a la intervención o el uso de una aplicación para la promoción del ejercicio físico y la dieta mediterránea; la realización de actividades grupales en el propio centro, y la realización de actividades en la comunidad que promuevan las mencionadas conductas estudiadas.

Hasta el momento, se han llevado a cabo las tres primeras fases y se está iniciando la cuarta, la realización del ensayo definitivo. El ensayo actual se está preparando para 26 centros de salud de siete comunidades autónomas(Andalucía, Aragón, Baleares, Castilla y León, Galicia, Catalunya y País Vasco).

Las actividades comunitarias en el proyecto EIRA

En el proyecto EIRA, las actividades comunitarias van a ocupar un papel central en la promoción de las conductas. Para ello se han realizado y se van a realizar una serie de actividades:

• La revisión sistemática realizada en la fase I del EIRA: March S, et al. Adult community health-promoting interventions in primary health care: A systematic review. Prev Med 2015 Jul;76 Suppl:S94-104 junto con la permanente actualización de la bibliografía importante sobre el tema.
• En la fase II del EIRA (fase piloto), se han recogido opiniones de los ciudadanos incluidos en el estudio, de los informantes clave comunitarios y de los profesionales respecto a las actividades comunitarias. Ha habido una buena valoración y todos los colectivos han sido favorables a la implantación de estas últimas, considerando «novedosa y positiva la prescripción social». También es cierto que se han detectado importantes problemas que habrá que evitar o sortear en el diseño de la fase III.
• Trabajo con el equipo de profesionales del centro para operativizar las actividades comunitarias que se van a utilizar en la intervención EIRA:
  • Formación de los profesionales del centro.
  • Mapeo de activos de salud de los centros participantes, centrado especialmente en las conductas que se quieren trabajar en el EIRA. Esta tarea permitirá disponer de un listado de actividades que se realizan en la comunidad y que pueden ser prescritas desde los centros de salud.
  • Caracterización de las actividades identificadas.
  • Selección de las actividades a incluir en el EIRA III.
  • Formalización del acuerdo entre las actividades seleccionadas y el centro de salud: establecer la organización interna y los circuitos, firmar el acuerdo con el responsable de la intervención, difundir los acuerdos en el equipo de intervención.

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2.Que la comunidad te acompañe

La Atención Primaria (AP) es el nivel asistencial más accesible, al que llega la mayoría de la población: prácticamente el 95 % de las personas acuden en alguna ocasión a su centro de salud en el plazo de cinco años.1 Es la puerta de entrada al sistema sanitario y el nivel básico e inicial que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo del ciclo vital. Comprende, entre sus actividades dirigidas a la persona, la familia y la comunidad, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.2

Toda persona podría beneficiarse en algún momento de su vida de una actividad comunitaria; sin embargo, somos conscientes de que nuestros recursos son limitados y por ello debemos priorizar nuestros esfuerzos en determinados grupos de población:2

1. Menores de 15 años. La infancia es una etapa fundamental como inversión de futuro en salud, empezando ya desde la preconcepción.
2. Mayores de 50 años. Población en la que se acumulan los riesgos y problemas crónicos; periodo esencial para intensificar la promoción de la salud, prevenir el deterioro funcional y potenciar la reserva cognitiva

Además de priorizar estos dos grupos de población, también debemos centrar nuestra valoración en diversos factores relacionados con el estilo de vida, como: actividad física, alimentación saludable, consumo de tabaco y alcohol (cuatro principales factores de riesgo comunes a las cuatro principales enfermedades crónicas)3 y estrés y bienestar emocional (en general se asocia con peores estilos de vida) .1,2 La mayoría de las personas presentan más de un factor de riesgo; es importante tener en cuenta su opinión y sus prioridades a la hora de determinar sobre qué factor intervenir en primer lugar.

El método de las 5 as (Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Asegurar) puede sernos de gran ayuda para la ejecución de intervenciones conductuales y de consejo sobre los principales factores de riesgo.1

Assess-Averiguar

Preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo, así como sobre los aspectos que afectan a la elección o al cambio de la conducta.

Advise-Aconsejar

Dar consejos claros, específicos y personalizados, e incluir información sobre los riesgos/beneficios personales.

Agree-Acordar

Pactar colaborativamente los objetivos y los métodos más apropiados, basados en los intereses y en la capacidad para el cambio de la persona.

Assist-Ayudar

Usar técnicas para ayudar a la persona a conseguir los objetivos pactados adquiriendo las habilidades, la confianza y el apoyo social/ambiental que favorece el cambio, junto con los tratamientos farmacológicos cuando sean adecuados.

Arrange-Asegurar

Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el centro o telefónicas) para ayudar/apoyar y para ajustar el plan terapéutico como se necesite, incluida la derivación a unidades especializadas cuando sea preciso.

Nuestra misión como médicos y enfermeras de Atención Primaria es ayudar al paciente a adoptar, cambiar y mantener conductas/hábitos que afectan a su salud, fomentando estilos de vida saludables y buscando el empoderamiento de la persona mediante la educación para la salud; para ello, el Ministerio de Sanidad nos propone tres tipos de intervenciones: consejo breve, educación individual y educación grupal o colectiva.

La incorporación de los recursos y las actividades comunitarias permite establecer sinergias entre las intervenciones que se lleven a cabo en el ámbito de la Atención Primaria, ya sea con un consejo o como intervención individual o grupal.1

Podemos localizar una actividad o un recurso comunitario en:

1. Aplicación Localiza Salud: http://localizasalud.msssi.es/maparecursos/main/Menu.action4
2. Página web de PACAP: http://www.pacap.net/pacap5

Es importante apoyar nuestros consejos con material escrito. Este material se le debe entregar al paciente, y puede incluir un listado o incluso un mapa con las diversas actividades y recursos presentes en la zona.

Por último, pero no menos importante, debemos asegurar diversas visitas de seguimiento con el paciente para evaluar los progresos o no del mismo o incluso planificar un nuevo camino a seguir en caso de que el anterior no sea efectivo. No existe una recomendación de un intervalo concreto, y aunque este puede estar determinado por el criterio del profesional se considera que seis meses es un intervalo que puede ser adecuado en líneas generales.1

Los profesionales de Atención Primaria somos los especialistas en promoción de estilos de vida saludables y prevención de la enfermedad. Nuestras acciones deben ir siempre encaminadas a la mejora de la salud fomentando las capacidades y la autonomía de individuos, familias y comunidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consejo integral en estilo de vida en Atención Primaria, vinculado con recursos comunitarios en población adulta. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (sede web). Madrid: http://www.msssi.gob.es/. Fecha de acceso: el 3 de mayo de 2016. Disponible en: http://localizasalud.msssi.es/maparecursos/main/Menu.action
5. PACAP (sede web). Granada: pacap.net/pacap/. Fecha de acceso: el 3 de mayo de 2016. Disponible en: http://www.pacap.net/pacap/

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3. Receptor de actividad comunitaria

Narón Cidade Activa: 2005-2010, una experiencia comunitaria

Con motivo de la propuesta del Ministerio de Sanidad relacionada con la «Implementación local de la estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS: Juntos, un paso más» dirigida a los municipios, el centro de salud de Narón decide asesorar y coordinar un proyecto de salud comunitaria para la ciudad de Narón denominado «Narón Cidade Activa 2015-2020» adhiriéndose a dicha estrategia de salud, proyecto que es aprobado en el pleno municipal por unanimidad, con lo que se asume desde una unidad de promoción de la salud del centro de salud la coordinación externa del proyecto comunitario de la ciudad y se adquiere el compromiso de establecer una mesa de coordinación intersectorial y elaborar un mapa de recursos del municipio como medio para defender el trabajo en conjunto por la salud de la ciudadanía.

Metodología: se establecen grupos de trabajo compuestos por personas de diferentes perfiles profesionales, dada la orientación intersectorial con la que se trata de dotar al proyecto.

Se adopta un primera elaboración de estrategias y propuestas de actuación relacionadas con la actividad física en el municipio, participando todos los sectores ciudadanos e instituciones relacionadas con el plan en la ciudad y en Galicia.

Para el desarrollo del plan, por parte de nuestro centro de salud, se constituye un grupo de investigación de estilos de vida (GIEVIDA NARÓN) y una unidad de Alfabetización del Movimiento y Actividad Física del centro de salud de Narón.

La misión de la unidad de Alfabetización es la de combatir el sedentarismo en la población, estimulando los diversos sectores etarios en la actividad física como actitud vital y preventiva, repensando el ejercicio como fuente vital.

Para ello se desarrolla la prescripción física individualizada de los pacientes del centro de salud con carácter experimental y según las patologías crónicas, mediante la realización de un diagnóstico previo de sedentarismo a través del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ) incorporado a la historia clínica del paciente. Se participa en la estrategia comunitaria en las catorce asociaciones de vecinos del municipio «Cómo ser una persona activa en todas las etapas de la vida».

Asimismo se desarrollan estrategias relacionadas con la infancia incorporando a la ciudad en la red internacional del Laboratorio Infantil de la Ciudad de los niños y las niñas, donde el parámetro de calidad de vida de la ciudad es la presencia activa del niño y de la niña en la ciudad.

Se aborda la problemática del mayor de la ciudad desarrollando una estrategia de la OMS sobre «Ciudades amigables de la persona mayor», realizando un mapa de Fragilidad del Mayor por parroquias del municipio que permitirá adoptar todas las medidas necesarias para atender las necesidades del mayor en nuestro ámbito territorial.

Conclusiones:

La estrategia comunitaria de salud es posible, y el centro de salud debe desempeñar un importante papel en la misma, aportando un abordaje científico a la comunidad y asumiendo la estrategia de implementación local de promoción de salud de la comunidad.

La puesta en marcha de la unidad de Alfabetización del Movimiento y Salud en el centro de salud supone un estímulo para la población para incrementar el nivel de actividad física, permitiendo detectar el sedentarismo de la población y contribuyendo a la prevención de las enfermedades crónicas y la fragilidad del mayor.

Bibliografía:

• Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. En el marco del abordaje de la cronicidad. Ministerio de Sanidad http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/estrategiaPromocionyPrevencion.htm
• Narón: Un paso Máis. Una experiencia comunitaria. Dr. Carlos Piñeiro Díaz http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/Jornadas/docs/Presentacion_CarlosPineiro.pdf

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