Servicio de urgencias de atención primaria.

Mujer de 32 años que consulta por visión borrosa del OI (ojo izquierdo) de 2h de evolución, precedida de cefalea holocraneal autolimitada de media hora de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Trabaja como diseñadora gráfica. Fumadora ocasional de 1 cigarrillo/día. No alergias medicamentosas. No antecedentes patológicos conocidos. No tratamiento habitual Anamnesis: Visión borrosa ojo izquierdo, precedido de cefalea holocraneal previa autolimitada de 30 minutos de duración. No clínica migrañosa. No lagrimeo. Posible exposición a pesticidas horas antes del cuadro por entrada de arena en el ojo. Exploración: se observa disminución de agudeza visual del OI. Anisocoria por midriasis arreactiva del OI. No hiperemia conjuntival. Presión a la palpación del globo ocular normal. Campimetría normal. Motilidad ocular extrínseca conservada. No otras focalidades neurológicas. Pruebas complementarias: Analítica, TAC craneal, RNM craneal.  

Enfoque familiar y comunitario

Madre migrañosa desde la infancia. Primo diagnosticado de Miastenia Gravis a los 10 años. Abuelo paterno AVC a los 80 años.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dado el hallazgo de midriasis unilateral a la exploración se deriva al servicio de urgencias hospitalarias, donde se realiza analítica sin alteraciones y se contacta con oftalmología, que aconseja administración de pilocarpina para valorar respuesta pupilar, provocando miosis por lo que se realiza TC craneal informando de posible trombosis del seno cavernoso.
Diagnóstico diferencial:
- Enfermedad cerebral: parálisis III par, tumores, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, accidentes vasculares encefálicos, aneurismas cerebrales.
- Enfermedad ocular: glaucoma, alteraciones estructurales del iris, cirugía ocular previa, exposición a fármacos o plantas, midriasis asociada a migraña.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento anticoagulante y se ingresa para estudio. Hospitalariamente se realiza RNM para completar estudio, en la cual se observa tejido anómalo del seno cavernoso izquierdo planteando posible Sd Tolosa-Hunt.   

Evolución

Dado que la paciente posteriormente se encuentra completamente asintomática se decide seguimiento de forma ambulatoria.

La anisocoria se considera un signo clínico de alarma asociándose a daño cerebral pero también hay que pensar en causas benignas (glaucoma, uso de colirios midriáticos o tratamientos broncodilatadores). Ante un caso como el que presentamos debemos hacer una anamnesis exhaustiva y destacar la importancia de evaluar la reactividad pupilar y la reacción a la instilación de pilocarpina tópica.