Servicios de urgencias.

Dolor lumbar.

Enfoque individual

Antecedentes personales: alergia a amoxicilina y cefalosporinas sin hábitos tóxicos y con antecedentes médicos fundamentales de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II, trastorno depresivo mayor bajo tratamiento con bisoprolol 5 mg/día, citalopram 20 mg/día y linagliptina 5 mg/día. Lumbalgia de 2 meses de evolución en tratamiento con paracetamol 1 g/8 horas. Anamnesis: Mujer de 72 años que consulta por lumbalgia mecánica de 2 meses de evolución irradiada a hemiabdomen superior tras torsión de la columna acompañado de astenia y pérdida ponderal de 4 kg en 3 meses. Exploración:  Discreta palidez. Columna: sin alteración cutánea. Dolor paravertebral a la palpación a nivel dorsolumbar, sin apofisalgias. Pruebas complementarias:  Radiografía simple dorso-lumbar: aplastamiento 12º vertebral dorsal.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes de osteoporosis ni fracturas patológicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Aplastamiento. Descartar anemia e hipovitaminosis D. Diagnóstico diferencial con: fracturas traumáticas, metástasis, osteoporosis y mieloma múltiple.

Tratamiento y planes de actuación

Se orienta como aplastamiento vertebral por fractura osteoporótica, realizando interconsulta a traumatología y rehabilitación y analgesia.

Evolución

Desde Atención Primaria se realiza seguimiento y, ante mala evolución clínica (pese a analgesia de 3º escalón) se objetivan 3 fracturas costales y nuevo aplastamiento vertebral dorsal en ausencia de trauma previo. Se realiza interconsulta con medicina interna donde se profundiza en el estudio llegando al diagnóstico de presunción de mieloma múltiple ante componente monoclonal gamma en el proteinograma, y elevación de LDH, VSG y beta2-microglobulina. Tras ello se realiza aspirado medular, confirmándose el diagnóstico. 

El diagnóstico precoz del mieloma múltiple supone un reto tanto para la atención primaria como para la atención hospitalaria debido a la amplia batería de diagnósticos diferenciales que entran dentro de su despistaje clínico inicial, aunque hay ciertos signos y síntomas que nos deben sugerir y orientar hacia ello, entre los cuales destacan lumbalgia crónica, fracturas patológicas, infecciones repetidas, anemia, hipercalcemia o insuficiencia renal. El proteinograma es una herramienta útil en el despistaje inicial que, junto con una buena anamnesis y analítica sanguínea en atención primaria puede ser clave para la sospecha y el diagnóstico precoz de dicha entidad conjuntamente con la atención hospitalaria.