Atención Primaria.

Gonalgia izquierda de más de 6 meses de evolución.

Enfoque individual

Paciente que ha consultado con su médico de Atención Primaria 6 meses antes por presentar gonalgia izquierda. El paciente refiere dolor de características mecánicas sin otra clínica. Se ha iniciado tratamiento sintomático y se ha solicitado radiografía de rodillas en carga. Acude a la consulta a recoger las pruebas complementarias solicitadas por este motivo. Radiografía de rodillas en carga: sin signos radiológicos patológicos. Ante persistencia del dolor; exploramos nuevamente al paciente. 

EXPLORACIÓN FÍSICA: Regular estado general, caquexia con IMC 19. Movilidad activa conservada sin limitación. No inestabilidad. Maniobra cajón y bostezos negativos. No edemas, no eritema, no aumento de temperatura. A nivel de pelvis impresiona de dismetría con elevación pelvis derecha respecto a izquierda. Llama la atención de acropaquias bilaterales.   

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Analítica de sangre: sin alteraciones significativas Radiografía de tórax: masa en lóbulo superior derecho altamente sugestiva de proceso neoformativo como primera posibilidad diagnóstica. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: Neoplasia maligna de lóbulo superior derecho.

Tratamiento y planes de actuación

En la visita se intensificó el tratamiento para el dolor (sospecha de posible metástasis ósea)  y se derivó a neumología para valoración.

Evolución

PLAN DE ACTUACIÓN: Se deriva para valoración a neumología.

EVOLUCIÓN: El paciente fue diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón estadio 4 con metástasis óseas y cerebrales.

La importancia de la exploración sistemática en la práctica clínica diaria del médico de familia para la sospecha clínica inicial Ante la persistencia de la clínica es importante  valorar ampliar estudios para buscar la etiología del problema.