Enfoque individual

Paciente de 32 años, sin antecedentes de interés, acude a consulta por haber sufrido una agresión tras robo hace 72 horas, consistente en golpes en zona dorso-lumbar y ojo izquierdo.
Exploración física: auscultación cardio pulmonar, exploración abdominal y neurológica normal. Contractura dorsal y dolor a la flexo-extensión lumbar. Exploración ocular: ojo izquierdo con hematoma periorbitario, hiposfagma nasal y diplopía vertical tras agresión siendo la exploración del ojo derecho normal.
Se deriva al hospital donde se le realiza exploración oftalmológica completa con A/V conservada, PIO normal, fondo de ojo retina aplicada y TAC que muestra en ojo izquierdo fractura de pared medial de la órbita con desplazamiento que comunica con celdillas etmoidales originando enfisema intraorbitario y fractura del suelo de la órbita con dos fragmentos desplazados de 12 y 14 mm, hemo seno maxilar izquierdo y proptosis del globo ocular, resto sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fractura orbitaria.
Diagnóstico diferencial con otras causas de diplopía monocular como patología ocular local (catarata, alteración corneal o error de refracción) o binocular como lesión neurológica, de la transmisión neuromuscular o miopatía.
La diplopía se define como la existencia de dos imágenes del mismo objeto que pueden estar al lado (horizontal) o una encima de otra (vertical). Puede ser monocular (15%) o binocular (85%). La monocular hace sospechar etiología oftalmológica y si es vertical suele deberse a afectación de los músculos rectos superior o inferior u oblicuos.

Tratamiento y planes de actuación

Antibiótico, antiinflamatorios e ingreso para cirugia de reducción y osteosíntesis con implantación de malla de titanio.

Evolución

Satisfactoria sin secuelas.